Vous trouverez ci-joint le formulaire de demande ainsi qu un règlement en vue de l obtention d une prime au maintien à domicile des personnes âgées.

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Vous trouverez ci-joint le formulaire de demande ainsi qu un règlement en vue de l obtention d une prime au maintien à domicile des personnes âgées. Le formulaire et les différents documents requis doivent être envoyés au service de la cohésion sociale et du logement du Brabant wallon Place du Brabant wallon 1 à 1300 Wavre. Le présent formulaire est à compléter par vous-même(s). Vous devez également nous fournir les documents suivants : 1. une composition de ménage du demandeur, délivrée par l administration communale 2. la copie des cartes d identité des demandeurs et bénéficiaires de l adaptation 3. le formulaire à compléter par le Receveur de l enregistrement (ci-annexé) 4. un devis détaillé des travaux à effectuer 5. des photos du logement à adapter avant travaux 6. la copie de l avertissement-extrait de rôle de l avant-dernière année du demandeur et du(des) bénéficiaire(s) 7. la copie de la décision relative à une éventuelle intervention financière d un autre organisme (CPAS, Région wallonne, ) Vous serez informé(s) par courrier de la décision prise par le Collège provincial. Dossier N :.. Entré le :... Formulaire de demande de prime provinciale au maintien à domicile des personnes âgées A. Renseignements concernant le(s) demandeur(s) a) 1 er demandeur Nom :. Prénom : Adresse :... Etat civil : célibataire marié /cohabitant légal veuf divorcé séparé (biffer les mentions inutiles) Date de naissance : Profession : Numéro de téléphone/gsm :.. Numéro de compte bancaire :... b) 2 ème demandeur Nom : Prénom : Adresse :... Etat civil : célibataire marié /cohabitant légal veuf divorcé séparé (biffer les mentions inutiles) Date de naissance : Profession : Numéro de téléphone/gsm :.. Numéro de compte bancaire :... B. Renseignements concernant le(s) bénéficiaire(s) a) 1 er bénéficiaire Nom : Prénom :... Adresse :... Date de naissance : Etat civil : célibataire marié /cohabitant légal veuf divorcé séparé (biffer les mentions inutiles) Lien de parenté : b) 2 ème bénéficiaire Nom :. Prénom : Adresse :... Date de naissance : Etat civil : célibataire marié /cohabitant légal veuf divorcé séparé (biffer les mentions inutiles) Lien de parenté : C. Renseignements concernant le logement à adapter Le demandeur est propriétaire/locataire du logement à adapter (biffer la mention inutile) Nature des travaux : O Monolift / Fauteuil élévateur O Sanitaires O Aménagement des voies d accès extérieures et/ou intérieures Description des travaux à réaliser : Montant estimé (devis à joindre en annexe):... D. Renseignements relatifs aux interventions financières de tiers (Région wallonne, C.P.A. S., ) Les travaux sont-ils subventionnés par d autres organismes? O oui O non Si oui, lesquels? O O.. O.. O... Montant de l intervention financière :.. * Les soussignés certifient avoir pris connaissance du règlement relatif à la prime au maintien à domicile des personnes âgées et y adhérer, ce qui implique que : - Pour les propriétaires : pendant une période de 3 ans courant à partir de la liquidation du solde de la prime, les conditions suivantes doivent être respectées: 1) le demandeur doit occuper, en qualité de propriétaire et à titre de résidence principale, le logement, objet de l adaptation. A cet effet, il doit justifier chaque année de sa domiciliation dans celui-ci. 2) le bénéficiaire de l adaptation doit également être inscrit au registre de la population à l adresse du logement, au plus tard au moment de la mise en liquidation du solde de la prime. Il doit également justifier chaque année de sa domiciliation dans le logement. - Pour les locataires : pendant une période de 3 ans courant à partir de la liquidation du solde de la prime, les conditions suivantes doivent être respectées: 1) il doit justifier chaque année de sa domiciliation dans celui-ci 2) le bénéficiaire de l adaptation doit également être inscrit au registre de la population à l adresse du logement, au plus tard au moment de la mise en liquidation du solde de la prime. Il doit également justifier chaque année de sa domiciliation dans le logement. Les soussignés certifient : Que le logement est destiné à l hébergement du bénéficiaire de l adaptation Que les travaux seront exécutés dans le délai qui sera fixé dans l arrêté d octroi de la prime Que s ils sont locataires, le propriétaire marque son accord sur les dispositions prévues à l article 2 2 du règlement provincial Que les renseignements fournis dans la présente demande sont sincères et véritables. En conséquence, les soussignés sollicitent une prime au maintien à domicile des personnes âgées Fait de bonne foi à... Le. (signatures) Vos données seront enregistrées et conservées dans un fichier destiné au traitement comptable de votre prime. Vous pouvez à tout moment consulter, compléter, rectifier ou faire supprimer les données vous concernant. Il vous suffit d en faire la demande par écrit. Le fichier appartient au gestionnaire de données, à savoir le Brabant wallon. Formulaire à compléter par le Receveur de l enregistrement VEUILLEZ CONSULTER LE TABLEAU ANNEXE AFIN D OBTENIR L ADRESSE DU BUREAU CORRESPONDANT A VOTRE COMMUNE DE RESIDENCE ACTUELLE Si ce receveur indique que vous êtes connu dans d autres bureaux, il y a lieu de faire compléter également le formulaire par le receveur de ces bureaux. CADRE 1 A REMPLIR AU PREALABLE PAR LE(S) DEMANDEUR(S) DE LA PRIME A L ADAPTATION Demandeur - Nom : Prénom : né à. le Demandeuse - Nom : Prénom : née à. le CADRE 2 CERTIFICAT A ETABLIR PAR LE RECEVEUR DE L ENREGISTREMENT Le soussigné, Receveur de l enregistrement et des domaines à... certifie, d après les documents dont il dispose, que le(s) requérant(s) désigné(s) ci dessus: 1. est (sont) titulaire(s), dans le ressort du bureau des droits immobiliers ci-après: 2. a (ont) procédé au cours des deux années écoulées aux aliénations des droits réels immobiliers ciaprès: Commune Rue Désignation cadastrale Nature Contenance Nature du droit et quotités possédées Autres bureaux à consulter :... Le:... Salaire perçu:...eur Nom et signature du Receveur Reg. n :.../20... CADRE 2 CERTIFICAT A ETABLIR PAR LE RECEVEUR DE L ENREGISTREMENT Le soussigné, Receveur de l enregistrement et des domaines à... certifie, d après les documents dont il dispose, que le(s) requérant(s) désigné(s) ci dessus: 1. est (sont) titulaire(s), dans le ressort du bureau des droits immobiliers ci-après: 2. a (ont) procédé au cours des deux années écoulées aux aliénations des droits réels immobiliers ciaprès: Commune Rue Désignation cadastrale Nature Contenance Nature du droit et quotités possédées Autres bureaux à consulter :... Le:... Salaire perçu:...eur Nom et signature du Receveur Reg. n :.../20... CADRE 2 CERTIFICAT A ETABLIR PAR LE RECEVEUR DE L ENREGISTREMENT Le soussigné, Receveur de l enregistrement et des domaines à... certifie, d après les documents dont il dispose, que le(s) requérant(s) désigné(s) ci dessus: 1. est (sont) titulaire(s), dans le ressort du bureau des droits immobiliers ci-après: 2. a (ont) procédé au cours des deux années écoulées aux aliénations des droits réels immobiliers ciaprès: Commune Rue Désignation cadastrale Nature Contenance Nature du droit et quotités possédées Autres bureaux à consulter :... Le:... Salaire perçu:...eur Nom et signature du Receveur Reg. n :.../20... Bureaux d'enregistrement Ottignies-Louvain-la-Neuve CP Communes Avenue Paul Delvaux, Beauvechain 1340 Ottignies-Louvain-la-Neuve 1325 Chaumont-Gistoux 1490 Court-St-Etienne 1390 Grez-Doiceau Tel : 0257/ Hélécine Fax : 0257/ Incourt 1370 Jodoigne 1310 La Hulpe 1380 Lasne 1350 Orp-Jauche 1340 Ottignies-LLN 1367 Ramillies 1330 Rixensart 1300 Wavre Nivelles CP Communes Avenue Albert et Elisabeth, Braine-l'Alleud 1400 Nivelles 1440 Braine-le-Château 1450 Chastre 1470 Genappe Tel : 0257/ Ittre Fax : 0257/ Mont-St-Guibert 1400 Nivelles 1360 Perwez 1430 Rebecq 1480 Tubize 1495 Villers-la-Ville 1457 Walhain 1410 Waterloo
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