Urticaria por Aines

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1. Urticaria y angioedema por AINE Dr. Daniel Cantú Moreno Dra. Alejandra Macías Weinmann 2. ã Actividad antipirética, analgésica y antiinflamatoria – ASA: efecto…

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  • 1. Urticaria y angioedema por AINE Dr. Daniel Cantú Moreno Dra. Alejandra Macías Weinmann
  • 2. • Actividad antipirética, analgésica y antiinflamatoria – ASA: efecto antiplaquetario, previene riesgo cardiovascular, queratinolítico, etc. • De los medicamentos más utilizados en el mundo • Responsables de una amplia gama de efectos adversos desde gastritis hasta anafilaxia Blanca-López N et al. Hypersensitivity reactions to nonsteroidal anti-inflammatory drugs: from phenotyping to genotyping. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2014 Aug;14(4):271-7. Introducción Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
  • 3. • Causa más común de hipersensibilidad a medicamentos (antes beta lactámicos) • Afecta 1 – 3% de la población general • 25 – 30% de pacientes con asma o urticaria crónica • Fenotipo de urticaria y angioedema por múltiples AINE es el más común Nettis E, et al. Retrospective analysis of drug-induced urticaria and angioedema: a survey of 2287 patients. Immunopharmacol Immuno-toxicol 2001; 23:585–95. Introducción Hipersensibilidad a AINE
  • 4. Antecedentes históricos • Felix Hoffmann (1868 – 1946) – Químico alemán – Sintetizó el ácido acetilsalicílico en 1893
  • 5. • H. Hirshberg – Hirshberg H. Mittheilung über einen von debenwirkung des Aspirin. Deutsche Med Wschr 1902 – Primer caso publicado de urticaria y angioedema por aspirina Hirshberg H. Mittheilung über einen von debenwirkung des Aspirin. Deutsche Med Wschr 1902 Antecedentes históricos
  • 6. Allergy Asthma Immunol Res 2015 July;7(4):312-320. Clasificación de los AINE Por inhibición de la COX
  • 7. Allergy Asthma Immunol Res 2015 July;7(4):312-320. Clasificación de los AINE Por estructura química
  • 8. • Hipersensibilidad (4-8% de RAM) – Signos y síntomas reproducibles, aparecen tras la exposición a un fármaco a una dosis tolerable en una persona que no es sensible al fármaco • Alergia – Hipersensibilidad a un fármaco provocada por mecanismo inmunológico mediado por IgE Johansson SG, Report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization,. J Allergy Clin Immunol 2004;113:832–836 Definición EAACI/WAO
  • 9. • Stevenson et al en 2001 propusieron clasificación por: – Manifestaciones clínicas – Enfermedad subyacente – Reactividad cruzada con otro inhibidor de COX Stevenson, Donald D. et al. Annals of Allergy, Asthma & Immunology , Volume 87 , Issue 3 , 177 - 180 Clasificación Hipersensibilidad a AINE
  • 10. Allergy Asthma Immunol Res 2015 July;7(4):312-320. Clasificación EAACI/WAO 2013
  • 11. Allergy Asthma Immunol Res 2015 July;7(4):312-320. Clasificación EAACI/WAO 2013
  • 12. Kowalski ML. Allergy 2013; 68: 1219–1232 Clasificación Mecanismo patológico • Hipersensibilidad por mecanismo no específico (inhibición de COX-1) – Más común – Síntomas desencadenados por más de un AINE sin relación química – Inhibición de Cox 1
  • 13. Kowalski ML. Allergy 2013; 68: 1219–1232 Clasificación Mecanismo patológico • Hipersensibilidad por mecanismo alérgico – Síntomas sólo con un AINE específico (o más de uno del mismo grupo químico) – Mediada por IgE
  • 14. Fenotipos clínicos Hipersensibilidad a AINE
  • 15. Hipersensibilidad inducida por mecanismo no específico Urticaria exacerbada por AINE Urticaria inducida por AINE
  • 16. Patogénesis • Propiedades farmacológicas de los medicamentos que inhiben la actividad de la ciclooxigenasa Generalidades Ayuso P. et al. . Advanced phenotyping in hypersensitivity drug reactions to NSAIDs. Clin. Exp. Allergy 43, 1097–1109 (2013)
  • 17. Patogénesis • Mediado por mecanismo no inmunológico (intolerancia cruzada) • Asociado a inhibición de COX-1 (prostaglandinas) • Mayor relación con inhibidores potentes • Toleran inhibidores leves o selectivos de COX-2 • Aumento de leucotrienos • Mediadores de células cebadas y eosinófilos • Inhibición con antileucotrienos alivia síntomas Mecanismo patológico Ayuso P. et al. . Advanced phenotyping in hypersensitivity drug reactions to NSAIDs. Clin. Exp. Allergy 43, 1097–1109 (2013)
  • 18. Patogénesis • Inflamación eosinofílica crónica • Anormalidades del metabolismo de acido araquidónico • Niveles elevados de leucotrieno E4 en orina • Sobreproducción de LT por sobreexpresión de 5 lipooxigenasa • Disminución de prostaglandina E2 – disminuye COX-2 • Aumenta expresión de receptores LT1 de leucotrienos Mecanismo patológico Ayuso P. et al. . Advanced phenotyping in hypersensitivity drug reactions to NSAIDs. Clin. Exp. Allergy 43, 1097–1109 (2013)
  • 19. Patogénesis Generalidades Blanca-López N et al. Hypersensitivity reactions to nonsteroidal anti-inflammatory drugs: from phenotyping to genotyping. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2014 Aug;14(4):271-7.
  • 20. Urticaria y angioedema exacerbados por AINE Hipersensibilidad a AINE
  • 21. Urticaria exacerbada por AINE •Exacerbación o reactivación de urticaria y/o angioedema posterior a la ingesta de AINE •AINE como factor agravante en 10-30% de urticaria crónica (hasta 50%) •Antecedente de urticaria y angioedema Epidemiologia Ayuso P. et al. . Advanced phenotyping in hypersensitivity drug reactions to NSAIDs. Clin. Exp. Allergy 43, 1097–1109 (2013)
  • 22. Urticaria exacerbada por AINE • Urticaria y/o angioedema • 30 minutos a 6 horas tras ingesta (15 min – varias horas) • Desaparece en pocas horas (hasta varios días) • La magnitud de los síntomas es dependiente de la dosis y es mayor cuando cursa con urticaria crónica activa • Precede el inicio de urticaria crónica por años • Otros desencadenantes – infección, antibióticos, físicos, estrés Manifestaciones clínicas Ayuso P. et al. . Advanced phenotyping in hypersensitivity drug reactions to NSAIDs. Clin. Exp. Allergy 43, 1097–1109 (2013)
  • 23. Urticaria y angioedema inducidos por múltiples AINE Hipersensibilidad a AINE
  • 24. Urticaria inducida por AINE • A diferencia de NECD estos pacientes no padecen urticaria crónica. • Antecedente frecuente de atopia • Estudios recientes la refieren como la presentación más común (62% de las reacciones) Epidemiología Ayuso P. et al. . Advanced phenotyping in hypersensitivity drug reactions to NSAIDs. Clin. Exp. Allergy 43, 1097–1109 (2013)
  • 25. Urticaria inducida por AINE • Urticaria y/o angioedema • A la primera hora tras ingesta (15 min – varias horas) • A diferencia de NECD estos pacientes no padecen urticaria crónica. • Aspirina y otros inhibidores potentes de COX-1 reproducen los síntomas invariablemente • Inhibidores débiles reproducen síntomas en 25% (más a dosis altas) Manifestaciones clínicas Ayuso P. et al. . Advanced phenotyping in hypersensitivity drug reactions to NSAIDs. Clin. Exp. Allergy 43, 1097–1109 (2013)
  • 26. Diagnóstico • Antecedente de reacciones previas con ASA o AINE • Prueba de reto oral con aspirina • Sensibilidad 89-90%*; Negatividad no lo excluye • Protocolo – 1/10 de dosis única; aumentar al doble cada 2 horas hasta provocar síntomas o alcanzar dosis terapéutica • Prueba de reto con lisin aspirina (L-ASA) • Inhalada: Mayor seguridad y rapidez; menor sensibilidad 77- 90% • Intranasal: Sensibilidad 80-86% Diagnóstico Ayuso P. et al. . Advanced phenotyping in hypersensitivity drug reactions to NSAIDs. Clin. Exp. Allergy 43, 1097–1109 (2013)
  • 27. Diagnóstico • Pruebas cutáneas con AINE no tienen valor diagnóstico • Examen in vitro de activación celular de basófilos valor diagnóstico limitado, valor predictivo negativo bajo Diagnóstico Ayuso P. et al. . Advanced phenotyping in hypersensitivity drug reactions to NSAIDs. Clin. Exp. Allergy 43, 1097–1109 (2013)
  • 28. Tratamiento • Evitar ASA y AINE (información escrita) • No mejora el curso clínico de enfermedad de base • Paracetamol a dosis baja (<1000 mg/dosis) (650) o inhibidor selectivo de COX2 (celecoxib) • Manejo de enfermedad de base de acuerdo a las guías • Desensibilización crónica con aspirina (600 – 1200 mg/día) • Puede mejoran síntomas de vía respiratoria, disminuye la necesidad de esteroide nasal y mejora síntomas de asma Tratamiento Ayuso P. et al. . Advanced phenotyping in hypersensitivity drug reactions to NSAIDs. Clin. Exp. Allergy 43, 1097–1109 (2013)
  • 29. Urticaria/angioedema y anafilaxia inducidos por un solo AINE Hipersensibilidad a AINE
  • 30. Urticaria/angioedema y anafilaxia inducidos por un solo AINE • 30% de las reacciones cutáneas inducidas por AINE se presentan con un solo AINE • Agentes más frecuentes • Ibuprofeno* • Diclofenaco • Aspirina • Paracetamol Epidemiología Ayuso P. et al. . Advanced phenotyping in hypersensitivity drug reactions to NSAIDs. Clin. Exp. Allergy 43, 1097–1109 (2013)
  • 31. Urticaria/angioedema y anafilaxia inducidos por un solo AINE • Reacción alérgica de hipersensibilidad tipo I mediada por IgE • Reacciones solo con medicamentos con relación química • IgE específica en pruebas cutáneas, en suero y en basófilos de sangre periférica se ha encontrado en pocos pacientes Mecanismo patológico Ayuso P. et al. . Advanced phenotyping in hypersensitivity drug reactions to NSAIDs. Clin. Exp. Allergy 43, 1097–1109 (2013)
  • 32. Urticaria/angioedema y anafilaxia inducidos por un solo AINE • Desde urticaria leve o angioedema localizado hasta edema laríngeo y anafilaxia • Inmediato - <1 hora tras exposición • En segundos con metamizol IV • Minutos tras exposición oral • Sin antecedente de urticaria crónica • Puede haber antecedente de hipersensibilidad a alimentos u otros medicamentos Manifestaciones clínicas Ayuso P. et al. . Advanced phenotyping in hypersensitivity drug reactions to NSAIDs. Clin. Exp. Allergy 43, 1097–1109 (2013)
  • 33. Urticaria/angioedema y anafilaxia inducidos por un solo AINE • Antecedente de síntomas inmediatos tras la ingesta de un solo AINE en un paciente sin urticaria crónica • Antecedente de tolerancia a otros AINE • Prueba de reto con aspirina para descartar reacción cruzada Diagnóstico Ayuso P. et al. . Advanced phenotyping in hypersensitivity drug reactions to NSAIDs. Clin. Exp. Allergy 43, 1097–1109 (2013)
  • 34. Urticaria/angioedema y anafilaxia inducidos por un solo AINE • Pruebas cutáneas • Útiles solo para pirazolonas; otros AINE no han sido comprobadas • Baja sensibilidad vs riesgo de reacción sistémica • Positividad disminuye con el tiempo desde la reacción; realizar prueba tan pronto como sea posible • No se recomienda medición de IgE sérica • Prueba de activación de basófilos sólo es útil para metamizol Diagnóstico Ayuso P. et al. . Advanced phenotyping in hypersensitivity drug reactions to NSAIDs. Clin. Exp. Allergy 43, 1097–1109 (2013)
  • 35. Urticaria/angioedema y anafilaxia inducidos por un solo AINE • Evitar sólo el AINE involucrado • Puede tomar otros AINE sin relación química; realizar antes prueba de tolerancia para descartar reacción cruzada • No se ha documentado desensibilización para esta reacción Tratamiento Ayuso P. et al. . Advanced phenotyping in hypersensitivity drug reactions to NSAIDs. Clin. Exp. Allergy 43, 1097–1109 (2013)
  • 36. Indicaciones • Con medicamento sospechoso para confirmar hipersensibilidad (GOLD STANDARD) (VPP 100%, VPN 98%) • Con otro AINE para confirmar reacción cruzada (ASA) • Con otro AINE para probar tolerancia Contraindicaciones • Reacción tardía grave (SJS, etc.) • Enfermedad de base sin control (urticaria activa, exacerbación de asma, etc.) Kowalski ML. Allergy 2013; 68: 1219–1232 Diagnóstico Prueba de provocación
  • 37. Pruebas cutáneas • No tienen valor para hipersensibilidad por reacción cruzada • En reacciones tardías no han sido validadas pruebas intradérmicas con lectura tardía In vitro • No han sido validadas (IgE específica, prueba de activación de basófilos) Kowalski ML. Allergy 2013; 68: 1219–1232 Diagnóstico Prueba de provocación
  • 38. Algoritmo diagnóstico Kowalski ML. Allergy 2013; 68: 1219–1232
  • 39. Algoritmo diagnóstico Kowalski ML. Allergy 2013; 68: 1219–1232
  • 40. Conclusiones • AINE son de los medicamentos mas frecuentemente implicados en reacciones de hipersensibilidad • Interrogar presentación de la reacción, antecedentes e involucro de otros AINE
  • 41. “Trascender en el prójimo” Dr. Carlos Canseco González (1921 – 2009)
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