Tratamento cirúrgico da conexão anômala parcial das veias pulmonares em veia cava superior

Description
Tratamento cirúrgico da conexão anômala parcial das veias pulmonares em veia cava superior

Please download to get full document.

View again

of 5
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.
Information
Category:

Engineering

Publish on:

Views: 3 | Pages: 5

Extension: PDF | Download: 0

Share
Tags
Transcript
  133 1.Pós-Graduação  Lato Sensu  em Cirurgia Cardiovascular; MédicoCirurgião Cardiovascular da Equipe do Dr. Paulo P Paulista naReal e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência.2.Curso de Especialização em Cirurgia Cardiovascular do InstitutoDante Pazzanese de Cardiologia; Medico Cirurgião Cardiovascular do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.3.Especialista em Terapia Intensiva pela Sociedade Brasileira deTerapia Intensiva; Chefe do Pós-Operatório de CardiopatiasCongênitas da Unidade de Terapia Intensiva do Instituto DantePazzanese de Cardiologia.4.Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular;Médico Cirurgião cardiovascular do Instituto Dante Pazzanese deCardiologia. Marcelo Dagola PAULISTA 1 , Paulo Henrique Dagola PAULISTA 2 ,   Ana Luiza Paulista GUERRA 3 ,   Paulo ParedesPAULISTA 4  Rev Bras Cir Cardiovasc 2009; 24(2): 133-137  ARTIGO ORIGINAL RBCCV 44205-1067 Surgical treatment of partial anomalous pulmonary venous connection to the superior vena cava Tratamento cirúrgico da conexão anômala parcial das veias pulmonares em veia cava superior   ResumoObjetivo:  O tratamento cirúrgico da conexão anômaladas veias pulmonares em veia cava superior, associada aodefeito septal atrial tipo seio venoso, é bem estabelecido etranscorre com baixa mortalidade e morbidade. Com afinalidade de diminuir a incidência de estenose ou oclusãoda veia cava superior direita, especialmente quando associadaà presença de veia cava superior esquerda, o apêndice atrialdireito foi utilizado para ampliar a veia cava superior direita,após o desvio das veias pulmonares para o átrio esquerdo.  Métodos:  No período entre junho de 1986 e setembro de2008, foram operados 95 pacientes, consecutivos, portadoresdesta anomalia com drenagem em veia cava superior direitae porção alta do átrio direito. A idade variou de 6 meses a 68anos e o sexo feminino predominou com 50 casos. Trabalho realizado no Hospital da Real e Benemérita AssociaçãoPortuguesa de Beneficência e no Instituto Dante Pazzanese deCardiologia, São Paulo, SP, Brasil.Endereço para correspondência:Marcelo Dagola Paulista. Rua da Consolação, 3625 - 9º andar - SãoPaulo, SP, Brasil - CEP: 01416-020E-mail: paredespaulista@hotmail.comArtigo recebido em 20 de janeiro de 2009Artigo aprovado em 8 de maio de 2009  Resultado:  No material apresentado, não ocorreu nenhumóbito na fase de pós-operatório imediato ou tardio. O ritmocardíaco permaneceu sempre sinusal e não ocorreramcomplicações na evolução. Conclusão:  O presente trabalho demonstra aaplicabilidade da técnica descrita, com resultados favoráveisem relação a mortalidade, distúrbios de ritmo e complicaçõesna região da veia cava superior direita.  Descritores:  Anormalidades cardiovasculares.Anormalidades congênitas. Procedimentos cirúrgicoscardiovasculares. Veia cava superior. Cardiopatiascongênitas/cirurgia.  134 PAULISTA, MD ET AL - Tratamento cirúrgico da conexão anômala parcial das veias pulmonares em veia cava superior   Rev Bras Cir Cardiovasc 2009; 24(2): 133-137  MÉTODOS De 17 de junho de 1986 a 5 de setembro de 2008, 95 pacientes consecutivos foram operados para correção daconexão anômala parcial das veias pulmonares em veia cavasuperior direita e porção alta do átrio direito, nos hospitaisda Real Benemérita Associação Portuguesa de Beneficênciae no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, ambos nacidade de São Paulo, SP. Destes pacientes, 50 pertenciamao sexo feminino e 45 ao masculino. A mediana da idade foide 15 anos, variando de 6 meses a 68 anos, enquanto o peso variou de 5 a 96 quilos, com mediana de 43 quilos. A primeira operação da série foi realizada no Hospital daBeneficência Portuguesa.  Técnica cirúrgica A cirurgia foi realizada por meio de toracotomia medianatransesternal com o paciente em decúbito dorsal eentubação endotraqueal, ventilação controlada e comcateteres para monitorização da pressão venosa central e pressão arterial. Foram monitorizados também oeletrocardiograma, as temperaturas orofaríngea e retal e odébito urinário.A exposição do coração foi feita por aberturalongitudinal do pericárdio e, após prévia heparinizaçãosistêmica, a circulação extracorpórea foi instalada por meioda colocação de cânula de infusão arterial na aortaascendente e canulação da veia cava inferior e superior,separadas, esta última bem alta, acima da drenagem dasveias pulmonares em cava superior, junto à desembocadurada veia inominada ou na própria. É desejável expor por dissecção toda a veia cava superior, a srcem das veias pulmonares anômalas e a veia ázigos direita.Com a perfusão arterial estabilizada e temperaturacorpórea em torno de 34ºC, foram realizados pinçamentoaórtico transversal, drenagem do átrio esquerdo eadministração de solução cardioplégica anterógrada comINTRODUÇÃOOs defeitos do septo atrial são frequentes entre ascardiopatias congênitas. O tipo mais comum é acomunicação interatrial chamada “ ostium secundum ”localizada na região da fossa oval. O segundo em incidênciaé o tipo conhecido como “ ostium primum ”, que geralmentefaz parte do defeito do septo atrioventricular, localizado próximo às valvas atrioventriculares. Finalmente, acomunicação interatrial menos frequente (incidência de 10a 20% dos defeitos atriais) é a chamada “seio venoso”,localizada na porção superior do septo, próximo à junçãocavo-atrial e resultante da falência embrionária na formaçãoe septação do sinus venosus , de onde deriva seu nome [1].Os defeitos do tipo seio venoso têm como característicasse associarem à falência de uma ou mais veias pulmonaresdo lobo superior do pulmão direito de se conectarem aoátrio esquerdo, durante o desenvolvimento fetal. Comoconsequência, estas veias anômalas podem drenar  parcialmente o pulmão direito diretamente no átrio direito,veia cava superior direita ou a outras veias tributárias [2,3],como a veia cava inferior, veia inominada ou veia cavasuperior esquerda (veia cardinal), cuja persistência, emtorno de 10%, pode ser causa de complicações pós-operatórias.A drenagem venosa anômala de todo o pulmão direitoou de parte dele na veia cava inferior, conhecida comosíndrome da Cimitarra, não será objeto de nosso estudo. Neste trabalho foram analisados os resultadoscirúrgicos da correção da conexão anômala parcial das veias pulmonares em veia cava superior com a técnica daampliação da veia cava superior com o apêndice do átriodireito, após o redirecionamento das veias pulmonaresanômalas ao átrio esquerdo, com emprego de retalho de pericárdio bovino preservado. Cooley e Spier [4]denominaram esta intervenção de atriocavoplastia e publicaram sua experiência inicial em 1982.   AbstractObjectives:  Surgical treatment of anomalous pulmonaryvenous connection to the superior vena cava, associated withsinus venous atrial septal defect, is well established andcorrelates with low mortality and morbidity. In order to reducethe incidence of stenosis or occlusion of the right superiorvena cava, especially when associated with the presence of left superior vena cava, the right atrial appendage was usedto enlarge the right superior vena cava, after the diversion of the anomalous pulmonary veins for the left atrium.  Methods:  Between June 1986 and September 2008, 95consecutive patients were operated with anomalous drainagein the superior right vena cava and high right atrium. Agesranged from 6 months to 68 years and females predominatedwith 50 cases.  Results:  There was no death in the immediate or late postoperative care. The sinus cardiac rhythm was preserved in allcases and there was no complications in the late follow up. Conclusion:  This paper demonstrates the applicabilityof the technique described, with favorable results onmortality, rhythm disturbances and complications in theright superior vena cava.  Descriptors:  Cardiovascular abnormalities. Congenitalabnormalities. Cardiovascular surgical procedures. Venacava, superior. Heart defects, congenital/surgery.  135 sangue gelado a 4ºC e colocação de gelo amorfo no pericárdio. Esta proteção foi repetida a cada 30 minutos.A exposição cirúrgica (Figura 1) foi feita por meio deincisão longitudinal iniciada no ápice do apêndice atrialdireito, mantida em sua borda e dirigida à parede anterior da veia cava superior, estendendo-se cefalicamente atéexpor amplamente a comunicação interatrial tipo seiovenoso e a desembocadura das veias pulmonares anômalas(Figura 2).O defeito septal foi corrigido, com retalho de pericárdio bovino ou autólogo ou de politetrafluoretileno, tunelizando-se as veias pulmonares anômalas através do seio venoso,que foi ampliado se necessário ou criado se não estivesse presente, para o átrio esquerdo (Figura 3).Para evitar a reconstrução da veia cava superior por sutura direita de suas bordas ou a sua ampliação com tecidoestranho, que poderiam retrair e levar à estenose local,realizou-se neste momento a atriocavoplastia.Para isto, toda a veia cava superior incisada foi ampliada,usando-se o apêndice atrial direito que foi levado ao vérticedistal da incisão da veia cava superior e suturado em todaa extensão nas laterais da mesma (Figura 4). Com estasimples manobra, a região foi ampliada com tecido do próprio paciente, com manutenção da sua vascularização esem ocorrência de fibrose ou retração local. A incisãocirúrgica na borda do apêndice atrial ficava afastada do nósinusal e assim distúrbios de ritmo foram evitados.Terminado o tempo principal, o ar foi cuidadosamenteretirado das câmaras cardíacas direitas e esquerdas, a aortadespinçada, os batimentos recuperados e o pacientereaquecido e desconectado da perfusão. A revisão e ofechamento do tórax foram realizados da maneira habitual.  Fig. 1 – Esquema cirúrgico mostrando em pontilhado em A, aincisão cirúrgica que avança pela veia cava superior (VCS). Em B, a ampla exposição do seio venoso (SV) e drenagem anômaladas veias pulmonares (VP). Em C, aspecto da ampliação da veiacava superior com o apêndice do átrio direito (seta). VCI = veiacava inferior; AD = átrio direito. Modificado de Cooley e Speir [4]Fig. 2 - Aspecto cirúrgico, com incisão desde o ápice do apêndiceatrial direito à veia cava superior (VCS) e ampla exposição dasveias pulmonares anômalas (VP) e do defeito interatrial tipo seiovenoso (SV). AD = átrio direito; Ao = aortaFig. 3 – Aspecto cirúrgico mostrando retalho de pericárdio bovino(PB) fechando totalmente o defeito interatrial e direcionando asveias pulmonares anômalas para o átrio esquerdo. VCS = veiacava superior; AD = átrio direitoFig. 4 – Aspecto cirúrgico da ampliação da veia cava superior (VCS) com o apêndice atrial direito. AD = átrio direito; Ao = aorta PAULISTA, MD ET AL - Tratamento cirúrgico da conexão anômala parcial das veias pulmonares em veia cava superior   Rev Bras Cir Cardiovasc 2009; 24(2): 133-137   136 RESULTADOS Em nossa experiência, com o tratamento cirúrgico daconexão anômala parcial das veias pulmonares em veia cavasuperior direita e porção alta do átrio direito, foram operados95 pacientes com a técnica descrita, entre junho de 1986 asetembro 2008. O procedimento cirúrgico utilizado foisempre o mesmo, não tendo ocorrido nenhum óbito na fasehospitalar ou tardia. Apenas um paciente tinha ausência decomunicação interatrial tipo seio venoso e o septo interatrialera íntegro. No início da série o diagnóstico era hemodinâmico e,atualmente, apenas ecodopplercardiográfico.A idade variou de 6 meses a 68 anos e o ritmo por ocasiãoda alta e na verificação tardia, foi sempre sinusal [5], comexceção de um paciente que apresentou inicialmente ritmo juncional, revertido para sinusal espontaneamente. Nãohouve emprego de marca-passo em nenhum paciente ounecessidade de reoperação.   DISCUSSÃODepois que os cirurgiões cardiovasculares abandonaramsua relutância em utilizar retalhos de diferentes materiais para corrigir defeitos intracardíacos, a correção da drenagemanômala parcial também ficou resolvida, tunelizando-se suadesembocadura em veia cava superior para o átrio esquerdo. No entanto, o fechamento da incisão mais frequentementeempregado, que é a atriotomia direita lateral, estendida paraa veia cava superior, passou a ser acompanhado de fibroseno local da sutura direta destas estruturas, com consequenteestenose ou mesmo oclusão da veia cava superior [4].Esta ocorrência é mais frequente quando a veia cavasuperior esquerda é persistente, pois ocorre desvio desangue da veia cava superior direita, que exibe então menor calibre e tem maior tendência à estenose ou oclusão ao ser dividida longitudinalmente na cirurgia. O emprego dematerial estranho ampliando a região, para minorar o problema, não parece tê-lo resolvido totalmente [6,7].Para evitar estas complicações, em 1984, Warden et al.[8] e mais tarde Gustafson et al. [9] reportaram a técnica naqual a veia cava superior é seccionada acima dadesembocadura da mais alta veia pulmonar anômala e ocoto distal ou cefálico é anastomosado no apêndice atrialdireito. O coto proximal ou caudal é então suturado cego eserve para drenar as veias pulmonares anômalas, atravésda comunicação interatrial tipo seio venoso para o átrioesquerdo mediante o uso de retalho de pericárdio bovinoou similar (Figura 5).Devido à ocorrência de casos de obstrução da veia cavasuperior com esta técnica, alguns autores procuram ampliar a desembocadura da veia cava superior no apêndice atrialdireito com pericárdio autólogo pediculado. Mesmo com Fig. 5 – Técnica na qual a veia cava superior é seccionada acimada desembocadura da mais alta veia pulmonar anômala e o cotodistal ou cefálico é anastomosado no apêndice atrial direito. VCS = veia cava superior; VCI = veia cava inferior; AD = átrio direito; AE = átrio esquerdo; T = valva tricúspide; VP = veia pulmonar;SV = seio venoso fechado com pericárdio bovino. Modificado de Nakahira et al. [6] esta técnica e sua modificação, ampliando a região, osautores descrevem casos de estenose ou oclusão de veiacava superior especialmente quando estava persistente aveia cava superior esquerda [5]. Uma possível causa daestenose da veia cava superior está na necessidade de trazer o coto cefálico da veia cava superior até o apêndice atrialdireito. Apesar da mobilização extensa da veia cava superior e da veia inominada, pode permanecer tensão nestasestruturas levando às lesões descritas. O uso de tubo de politetrafluoretileno expandido ou similar é preconizado por alguns, o que provavelmente termina sendo causa de novos problemas. CONCLUSÃOA correção cirúrgica da conexão anômala parcial dasveias pulmonares em veia cava superior, associadas ou nãoà comunicação interatrial tipo seio venoso, é procedimento bem estabelecido, com baixa mortalidade e morbidade e bonsresultados a longo prazo. PAULISTA, MD ET AL - Tratamento cirúrgico da conexão anômala parcial das veias pulmonares em veia cava superior   Rev Bras Cir Cardiovasc 2009; 24(2): 133-137   137 REFERÊNCIAS1.Schuster SR, Gross RE, Colodny AH. Surgical management of anomalous right pulmonary venous drainage to the superior vena cava, associated with superior marginal defect of theatrial septum. Surgery. 1962;51:805-8.2.Healey JE Jr. An anatomic survey of anomalous pulmonaryveins: their clinical significance. J Thorac Surg.1952;23(5):433-44. Existem várias técnicas possíveis de serem empregadasna maioria dos casos. O presente trabalho tem a intençãode demonstrar a aplicabilidade da técnica descrita, comresultados favoráveis, especialmente com relação amortalidade, distúrbios de ritmo e complicações na regiãoda veia cava superior direita. AGRADECIMENTOSA Maria Helena Lombardi e Carlos Santiago BatistaOrdoñez Antezana, pelo auxílio na elaboração deste trabalho. 3.Kirklin JW, Barrat-Boyes BG. Atrial septal defect and parcialanomalous pulmonary venous connection. In: Kirklin JW,Barrat-Boyes BG, eds. Cardiac surgery. 2nd ed. Vol 1. NewYork:Churchill Livingstone;1993. p:627-30.4.Cooley DA, Speir AM. Atrio-cavoplasty for repair of sinusvenosus atrial defect. Tex Heart Inst J. 1982;9(1):37-40.5.Buz S, Alexi-Meskishvili V, Villavicencio-Lorini F, YigitbasiM, Hubler M, Weng Y, et al. Analysis of arrhythmias after correction of partial anomalous pulmonary venous connection.Ann Thorac Surg. 2009;87(2):580-3.6.Nakahira A, Yagihara T, Kagisaki K, Hagino I, Ishizaka T, KohM, et al. Partial anomalous pulmonary venous connection tothe superior vena cava. Ann Thorac Surg. 2006;82(3):978-82.7.Friedli B, Guérin R, Davignon A, Fouron JC, Stanley P. Surgicaltreatment of partial anomalous pulmonary venous drainage. Along-term follow-up study. Circulation. 1972;45(1):159-70.8.Warden HE, Gustafson RA, Tarnay TJ, Neal WA. An alternativemethod for repair of partial anomalous pulmonary venousconnection to the superior vena cava. Ann Thorac Surg.1984;38(6):601-5.9.Gustafson RA, Warden HE, Murray GF. Partial anomalous pulmonary venous connection to the superior vena cava. AnnThorac Surg. 1995;60(6 Suppl):S614-7. PAULISTA, MD ET AL - Tratamento cirúrgico da conexão anômala parcial das veias pulmonares em veia cava superior   Rev Bras Cir Cardiovasc 2009; 24(2): 133-137 
Related Search
Similar documents
View more...
We Need Your Support
Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

Thanks to everyone for your continued support.

No, Thanks