Nom, Prénom : N.A.S : Tél : Domicile Tél : Travail Cellulaire : *Même que ( Père ) ( O / N ) Berthier-sur-Mer ( O / N )

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Aujourd'hui le 2018 moi, confirme l'inscription de mon / mes enfant(s) au terrain de jeux de Berthier-sur-Mer. De plus, si des modifications concernant l état de santé de mon enfant survenaient avant le

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Aujourd'hui le 2018 moi, confirme l'inscription de mon / mes enfant(s) au terrain de jeux de Berthier-sur-Mer. De plus, si des modifications concernant l état de santé de mon enfant survenaient avant le début ou pendant le terrain de jeux, je m engage à transmettre cette information à Jonathan Blouin au ou par Par la suite un suivi sera fait auprès de l animateur de votre enfant. En signant la présente, j autorise le terrain de jeux de la municipalité de Berthier-sur-Mer à prodiguer les premiers soins à mon enfant. J autorise également à transporter mon enfant par ambulance vers un établissement hospitalier ou de santé communautaire. Je m engage à collaborer avec la direction du terrain de jeux de la municipalité de Berthier-sur-Mer et à venir la rencontrer si le comportement de mon enfant nuit au bon déroulement des activités. (Enfant)* Remplir un formulaire pour chaque enfant. Nom, Prénom Âge Sexe Date de naissance Gilet aaaa / mm / jj * Encercler la grandeur désirée M / F / / Xsmall / Small / Medium / Large / XLarge Assurance maladie AAAA Expiration aaaa / mm Médecin de famille Téléphone * Médecin de famille Allergies - - / Dr / Dre : * * Si oui, précisez : Votre enfant sait-il nager? Précisez : Votre enfant doit-il porter un vif. VIF : Précisez : (Veste de flottaison individuelle) Votre enfant présente-il des problèmes de Si oui, précisez : comportement? Ex: TDAH Votre enfant mange-t-il normalement? Si non, précisez : Votre enfant porte-t-il des prothèses? Si oui, précisez : Avez-vous besoin du service de garde? * Si oui, encerclez votre choix Seulement : Am Seulement : Pm Am et Pm NOM, PRÉNOM DU PAYEUR DU (TDJ) INSCRIRE VOTRE ( N. A. S) Nom, Prénom : N.A.S : (Père)* Il n'est pas nécessaire de remplir cette section pour chacun de vos enfants, une seule fois suffit. Nom, Prénom Adresse complète / Berthier-sur-Mer ( ) Courriel Tél : Domicile Tél : Travail Cellulaire : (Mère) * Il n'est pas nécessaire de remplir cette section pour chacun de vos enfants, une seule fois suffit. Nom, Prénom Adresse complète *Même que ( Père ) ( ) Berthier-sur-Mer ( ) Courriel Tél : Domicile Tél : Travail Cellulaire : Je permets à mon enfant de quitter seul(e) le terrain de jeux à 15 h 30, pour se rendre à la maison. O / *N * Si non, précisez : Ou uniquement en compagnie des personnes suivantes.* Cochez si applicable. ( ) Nom, Prénom Téléphone : Lien de parenté Formulaire d autorisation pour l administration de médicaments. Je demande au personnel du terrain de jeux de Berthier-sur-Mer d administrer le médicament suivant à mon enfant. * Si oui, pour la période du au 2018 Votre enfant a-t-il à sa disposition une dose d adrénaline : (Epipen, Ana-Kit) en raison de ses allergies? * Signer si votre enfant a une dose d'adrénaline : J autorise les personnes désignées par le terrain de jeux de Berthier-sur-Mer à administrer, en cas d urgence, la dose d adrénaline : à mon enfant : * Signature d'un parent : * Commentaire : Inscription des médicaments administrés. Mon enfant doit prendre le(s) médicament(s) suivant(s) : Dose Date Heure Nom, Prénom de la personne qui administre le médicament. En situation d urgence, je soussigné (e), autorise que les soins d urgence soient administrés à mon enfant. En outre, j autorise les médecins de l'hôpital de Montmagny 350, boulevard Taché Ouest, Montmagny (Québec) G5V 3R8 à donner les premiers soins et les traitements essentiels à mon enfant dans une situation d urgence. En cas d accident nécessitant un transport par ambulance, j autorise les responsables à y faire appel. Il est à noter que la facture sera adressée aux parents. Demande d autorisation parentale pour l'application de crème solaire / prise de photos. * Crème solaire : En raison des lois qui régissent les Terrains de Jeux du Québec, il est interdit aux animateurs d appliquer de la crème solaire aux enfants. Nous encourageons les enfants à s entraider, mais, compte tenu du grand nombre d enfants de de 10 ans, il nous est difficile de contrôler si tous les enfants appliquent bien leur crème solaire. Nous vous demandons donc une autorisation pour que le moniteur de votre enfant puisse, si besoin, aider celui-ci à appliquer sa crème adéquatement. Seuls les enfants dont l autorisation aura été retournée pourront recevoir l aide (application) des moniteurs. Nous vous rappelons qu il est de votre responsabilité de veiller à ce que votre enfant ait sa propre bouteille de crème, porte les vêtements adéquats et de lui expliquer l importance de bien se protéger. (Ex : chapeau, gilet / camisole pour la baignade / jeux d eau, si peau sensible) * Photo : Nous vous demandons donc aujourd hui l autorisation de prendre quelques photos de votre enfant tout au cours de l été. Certaines de ces photos nous permettrons de faire, comme à chaque année, un mini album souvenir qui ne sera vu que par les enfants, parents, moniteurs. D autres seront, si vous l autorisez, affichées sur le site Internet facebook loisirs Berthier-sur-Mer afin de montrer notre terrain de jeux. *** Cocher ce qui vous convient! *** Autorisation parentale pour application de * crème solaire Autorisation parentale pour prise de photos par les moniteurs et / ou accompagnateurs. par les moniteurs. Le moniteur de mon enfant. À aider et/ou appliquer, si Je refuse la prise de photos par les moniteurs. besoin, de la crème solaire à mon enfant. Tous les moniteurs de TDJ de Berthier-sur-Mer à aider et/ou appliquer, si besoin, de la crème solaire à mon enfant. Les accompagnateurs lors des sorties (Responsables communautaires /parents) À aider et/ou appliquer, si besoin, de la crème solaire à mon enfant. Autorise seulement la prise et publication dans l album souvenir du TDJ. Autorise la prise et la publication dans l album souvenir du TDJ et sur le site Internet de la municipalité. Je désire avoir un droit de regard sur les photos publiées. * J'ai pris connaissance du formulaire : manquements majeurs et règlements pour le camp de jour. ( oui / non ) Signature du parent : Date : Formulaire : manquements majeurs L'objectif est d'assurer un milieu de vie agréable et positif pour tous. La constance des règles tout au long de l'été aura sans doute des effets bénéfiques sur les comportements de nos jeunes. Violence verbale Insulter, injurier, humilier, harceler, se moquer méchamment d'autrui. Intimider, menacer, forcer autrui à faire quelque chose contre son gré. Violence physique Brutaliser, battre, frapper, infliger des blessures à autrui. Cracher volontairement sur autrui Utiliser un objet ou accessoire contre autrui et pouvant le blesser. Vol et vandalisme Endommager volontairement ou voler la propriété d'autrui. Détruire délibérément le bien d'autrui. Comportement désorganisé ( prise ou perte dangereuse de contrôle ) S'opposer activement à l'autorité, et ce, à répétition, tout en posant des gestes désordonnés ou dangereux pouvant nécessiter une intervention physique de la part de l'adulte. Empêcher les autres de profiter pleinement d'une activité et dans un contexte sécuritaire. Harcèlement et intimidation ( caractéristiques physiques, sexuelles, etc.) Exprimer des propos ou poser des gestes vulgaires, déplacés ou menaçants à l'égard des caractéristiques personnelles d'autrui. Matériel électronique Utiliser un matériel électronique pour filmer, photographier ou enregistrer autrui à son insu Fugue Se sauver du Camp de Jour Se sauver du groupe, aller se cacher quelque part sur les lieux du Camp de Jour pour échapper à la surveillance de l'adulte. Toxicomanie Posséder, échanger, vendre, consommer de l'alcool ou des stupéfiants. Acte de violence Action de Camp de Jour. Actions complémentaires. ou manquement majeur. 1 er offense Privation de se baigner, lors d'un aprèsmidi à la piscine. loisirs écrit un rapport de l'incident. 2 e offense Rencontre entre l'animateur, le Coordonnateur en Loisirs et l'enfant. 3 e offense Rencontre entre l'animateur, le Coordonnateur en Loisirs, le comité loisirs ainsi que le parent ou tuteur de l'enfant concerné. Expulsion du camp de jour pour 2 jours, sans remboursement. 4 e offense Expulsion du Camp de Jour pour le reste de l'été, sans remboursement. loisirs écrit un rapport de l'incident survenu en 1 er offense. Appel à la maison fait par le coordonnateur en loisirs. Convocation à une rencontre avec le comité loisirs ainsi que le parent ou tuteur de l'enfant concerné. loisirs écrit un rapport de l'incident survenu en 1 er et 2 e offense. Appel à la maison fait par le coordonnateur en loisirs. Convocation à une rencontre avec le comité loisirs ainsi que le parent ou tuteur de l'enfant concerné. loisirs écrit un rapport de l'incident survenu en 1 er, 2 e et 3 e offense. Appel à la maison fait par le coordonnateur en loisirs. Convocation à une rencontre avec le comité loisirs ainsi que le parent ou tuteur de l'enfant concerné. La présente est pour informer que le Camp de jour de Berthier-sur-Mer prend en considération le respect de chaque personne qui se trouve au Camp de Jour. C'est pourquoi nous avons une politique disciplinaire qui vise à assurer la qualité de vie de l'ensemble des enfants et des animateurs sur le site. En cas d'actes de violence ou manquements majeurs, les procédures dans le tableau ci-haut seront mises en place. Votre enfant est sous notre responsabilité lors des heures du terrain de jeux seulement, soit de 9 h 30 à 15 h 30 (sauf pour ceux inscrits au service de garde). Si un accident survient hors des heures indiquées ou que votre enfant était absent lors des présences ou qu'il arrive à pied ou à vélo pendant la journée (sans avertissement des parents) le camp de jour de Berthier-sur-Mer ne se tient pas responsable. Il est de la responsabilité du parent de s'assurer que son enfant soit avec l'animateur de son groupe avant de quitter les lieux du Camp de jour. * J'ai pris connaissance du formulaire : manquements majeurs et règlements pour le camp de jour. ( oui / non ) Signature du parent : Date : Formulaire : règlements pour le camp de jour. - Tous les jours, je mettrai de la crème solaire avant mon arrivée!!! - Tous les jours, je mettrai mes espadrilles et les vêtements appropriés à la température et aux activités pratiquées!!! - À la piscine, j aurai mon maillot, ma serviette et ma crème solaire!!! - Les moniteurs et les aides-moniteurs, je respecterai!!! - Le matériel, j utiliserai et rangerai correctement!!! - Cet été, je m amuserai!!! - Choses à avoir tous les jours dans son sac - Bouteille d eau - Crème solaire - Collation (2 fois) - Casquette ou chapeau - Serviette de plage - Cahier de bord (fourni) - Costume de bain - Une 2 e paire de bas - Coupe-vent Les interdictions - IPod, cellulaire et cie. - Crocs (à cause des blessures aux pieds) - Sandales (à l exception des sandales à velcros) - Tongs (gougounes) - Jeux et jouets provenant de la maison (peluches comprises) - Robes et jupes (acceptées avec pantalon court en dessous) Il est interdit d apporter dans sa boîte à lunch, les aliments suivants : - Arachides - Boisson énergisante Terrain de jeux 2018 Centre des loisirs de Berthier-sur-Mer Thématique À la découverte de l univers avec Luna Cosmique et son renard arctique! Horaire Lundi 2 juillet au vendredi 17 août 2018 (7 semaines) 1 er enfant 2 e enfant 3 e enfant Chaque enfant additionnel 250 $ 200 $ 150 $ $ Mode de paiement : Argent / chèque * À l'ordre de : La municipalité de Berthier-sur-Mer Le service de garde est inclus dans le coût de l'inscription! Horaire du service de garde : 7 h à 9 h 30 / 15 h 30 à 17 h 30. Un chandail sera remis gratuitement à tous les enfants inscrits à temps plein. Les dates de sorties seront déterminées prochainement. Le transport régulier est assumé par les parents. Inscription : En ligne : Demandez dès maintenant un formulaire d'inscription par courriel à l adresse suivante : Formulaire disponible sur notre site Internet : Ou inscription sur place : Vendredi 4 mai 2018 de 17 h à 22 h au Centre des loisirs de Berthier-sur-Mer (24, boulevard Blais Est). Inscription / information : Jonathan Blouin ou Au plaisir de vous compter parmi nous cet été!
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