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Mettre en œuvre un projet de parcours en psychiatrie METTRE et santé mentale EN ŒUVRE ET PARTAGER Tome 2 : retour d’expériences kj MARS 2019 Les publications de l‘ANAP s‘inscrivent dans 3 collections pour transmettre aux professionnels de santé les clés pour : ANTICIPER ET COMPRENDRE une thématique avant de s‘engager dans une démarche de transformation et d‘amélioration de leur performance, xxxxxxxxxxxx DIAGNOSTIQUER et comparer leurs performances, afin de bénéficier d‘un éclairage indispensable à l‘initiation de leur projet, METTRE EN ŒUVRE ET PARTAGER leurs expériences avec leurs pairs en s‘inspirant de conseils méthodologiques et de pratiques organisationnelles. 2 + d'infos ? contact@anap.fr ANAP - MARS 2019 Mettre en œuvre un projet de parcours en psychiatrie et santé mentale Tome 2 : retour d’expériences Résumé Cette troisième publication1 sur les parcours en psychiatrie et santé mentale pour les adultes vivant avec des troubles psychiques a pour objectifs de tirer les grands enseignements des travaux réalisés dans les six territoires accompagnés depuis 2013. Elle propose aussi des préconisations destinées aux différentes parties prenantes dans le cadre de la généralisation de l’élaboration des projets territoriaux en santé mentale. Ce retour d’expérience se fonde sur une double approche : uuL’analyse thématisée des plans d’action mis en œuvre dans les six territoires accompagnés ; uuL’évaluation de la méthode au travers des résultats atteints dans les territoires accompagnés mais également une mise à l’épreuve de son utilisation dans le cadre d’un pilotage directement issu de l’initiative des acteurs2. Abstract This third publication on care pathways in psychiatry and mental health for adults living with mental illness aims to draw the main lessons from the work that has been carried out in the six supported regions since 2013. It also proposes recommendations for the various stakehol- ders as part of the general development of regional projects in mental health. 3 This review is based on a dual approach: uuA thematic analysis of the action plans implemented in the six supported territories ; uuAn assessment of the method through results achieved in the supported territories as well as a test of its use as part of a pilot project directly initiated by those involved. 1 – Cf. publications de l’ANAP « Les parcours des personnes en psychiatrie et santé mentale : Première approche » août 2015 et « Mettre en œuvre un parcours en psychiatrie et santé mentale : méthode et outils au service des territoires », décembre 2016. 2 – C onformément aux termes de l’article 69 de la loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016 et de son décret d’application. ANAP - MARS 2019 Mettre en œuvre un projet de parcours en psychiatrie et santé mentale Tome 2 : retour d’expériences  Préface  La publication que vous tenez en main arrive à point nommé, et l’Agence nationale d’Appui à la Performance peut se féliciter d’être ainsi au cœur de l’actualité dans le domaine de la psychiatrie et de la santé mentale. Les enseignements tirés des retours d’expériences présentés ici trouvent un champ d’application dans les projets territoriaux de santé mentale (PTSM). L’échéance du 27 juillet 2020, date prévue de déploiement des PTSM en France est en effet dans tous les esprits. Elle symbolise le défi majeur qu’ont à relever les acteurs concernés des domaines sanitaires, médico-sociaux et sociaux. Cette publication fait un certain nombre de constats tels que la grande hétérogénéité des situations locales et des degrés de maturité de « l’interconnaissance » des acteurs. Elle fait part également d’une connaissance encore peu partagée des notions de pathologie psychiatrique ou de handicap psychique, d’une harmonisation très perfectible des pratiques professionnelles et des organisations et enfin de ressources territoriales insuf- fisamment identifiées. Pour autant, l’ANAP fournit quelques clés de réussite, dans une démarche pédagogique et pragmatique. Les outils proposés permettent de structurer une méthode de travail, sans avoir pourtant la prétention de constituer une référence unique. Quelques principes forts que nous enseignent ces retours d’expérience méritent d’être rappelés ici : uu L a démarche d’élaboration ne vaut que si elle est collective, et qu’elle mobilise le plus tôt possible les acteurs 4 de façon exhaustive dans un esprit de co-construction ; uu L a phase de diagnostic est un temps précieux pour la collecte d’informations objectives ; uu Le pilotage du projet (ou mieux son co- pilotage) doit pouvoir bénéficier d’une ingénierie de projet et donc de moyens ad hoc. La guidance stratégique doit être renforcé dès la définition des actions ; uu Le rôle d’animation de la part des ARS est essentiel, ainsi que celui de soutien du comité territorial de santé et de sa commission psychiatrie santé mentale ; uu Le mieux est l’ennemi du bien : la modestie est de mise pour la feuille de route d’un premier PTSM et la transition délicate entre la définition des actions et leur formalisation ; uu L a place des usagers auteurs de leurs parcours et leur implication dans la démarche reste à favoriser. L’occasion est donnée aux acteurs de terrain d’être à l’initiative des projets territoriaux comme le prévoit la loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016. Ce tome 2 doit leur permettre de se saisir de cette opportunité, qui s’inscrit dans la continuité des principes de la politique de secteur : La psychiatrie pion- nière de la territorialisation ne peut que se reconnaître dans le concept de responsabilité populationnelle issu du domaine de la santé publique. Les communautés psychiatriques de territoire encore naissantes et les futures plateformes territoriales d’appui sont autant d’outils dont il faudra suivre la mise en place avec attention. L’échéance de juillet 2020 est toute proche et l’élaboration collective demande du temps. Nous disposons d’outils d’organisation des parcours de soins et de vie pour la psychiatrie et la santé mentale pour en réduire les risques de rupture. L’ANAP nous propose des pistes méthodologiques, un mode d’emploi qu’il faut considérer comme une invitation à se mettre à l’ouvrage en bénéficiant d’expériences régionales. À nous de nous en emparer sans tarder, il y va de la crédibilité de chacun des acteurs concernés au bénéfice des usagers. Christian Müller Président de la Conférence Nationale des Présidents de CME/CHS Président de la CME de l’EPSM de l’Agglomération Lilloise ANAP - MARS 2019 Mettre en œuvre un projet de parcours en psychiatrie et santé mentale Tome 2 : retour d’expériences  Préface  Il est désormais manifeste que la psychiatrie est confrontée à un phénomène de mutation, dont on perçoit de façon de plus en plus nette qu’elle va affecter progressivement l’ensemble de ses paramètres de fonc- tionnement et d’organisation. Les causalités sont multiples et croisées. Les décrire et les analyser apparaît évidemment essentiel à l’émergence de solutions, cohérentes entre elles. Parmi ces causes, les facteurs d’environnement, leur complexité et leurs interactions prennent une place majeure, qui obligent finalement à transformer l’existant. Et qui surtout nous obligent, puisque nous sommes à la fois décideurs et acteurs. Par ailleurs, la définition d’une politique de santé mentale a considérablement progressé depuis la loi de modernisation de notre système de santé de janvier 2016, et a ainsi permis d’engager l’action à travers les projets territoriaux de santé mentale, même si leur impulsion reste encore inégale et donc un point de vigi- lance. Pourtant, alors même que la mutation propre à la psychiatrie sera manifestement ici déterminante pour atteindre les objectifs fixés, les politiques publiques, et de santé publique, peinent encore à émerger clairement vis-à-vis justement de la psychiatrie, notamment les objectifs généraux et les principales voies pour les satisfaire. Il nous faut alors souligner que définir une politique de santé mentale ne saurait nous soustraire à la nécessité de procéder de même pour la psychiatrie, en particulier de service public. Il peut dès lors paraître paradoxal que dans un État au système de santé fortement centralisé, les éléments de guidance dont disposent les acteurs et les institutions en charge de l’offre de soins restent si parcellaires, et notamment en comparaison de nos voisins européens. Certes les sociétés savantes ont aussi leur part à cet enjeu, que la psychiatrie française affronte souvent avec difficulté. 5 Quoi qu’il en soit, cela amplifie encore l’importance de l’initiative des acteurs et de leur capacité d’action sur les territoires. Tout comme l’initiative précoce et continue de l’ANAP apparaît déterminante, en support et en éclairage de la définition de parcours territoriaux centrés sur les personnes, car déterminés à partir de leurs besoins réels exprimés ; et non pas de leur projection médiatisée a priori par les institutions et leurs professionnels, aussi compétents et légitimes soient-ils. C’est donc à l’honneur de l’ANAP de persévérer à leur faire confiance pour co élaborer les outils et les référentiels des projets puis de l’action territoriale. Et c’est bien pourquoi l’ADESM s’investit dans cette démarche logique ; pour que la psychiatrie engage et réus- sisse le nécessaire virage inclusif, parachevant le chemin tracé par tous ceux qui ont su en leur temps prendre le risque de briser les murs de l’asile. Pascal Mariotti Président de l’ADESM (Association des établissements du service public de santé mentale) DG du CH du Vinatier (Bron) ANAP - MARS 2019 Mettre en œuvre un projet de parcours en psychiatrie et santé mentale Tome 2 : retour d’expériences  Sommaire    Introduction p. 7 1 - Les grands enseignements p. 8 1. Le choix du territoire : territoire de concertation et territoire d’action p. 9 2. La gouvernance de la démarche p. 11 3. L’importance du diagnostic p. 13 4. Adaptation de la méthode à la mise en œuvre de l’article 69 de la loi du 26 janvier 2016 p. 14 5. Pérennisation de la démarche p. 18 2 - Le retour d’expériences p. 19 1. L’analyse des feuilles de route p. 20 6 2. La mise à l’épreuve de la méthode dans un contexte différent p. 27 3 - En résumé : maintenir la dynamique p. 30 1. Comment maintenir la dynamique ? p. 31 2. Les illustrations p. 31 Fiches complémentaires p. 33 Glossaire p. 34 Remerciements p. 37 Bibliographie p. 38 ANAP - MARS 2019 Mettre en œuvre un projet de parcours en psychiatrie et santé mentale Tome 2 : retour d’expériences Introduction Le projet d’élaboration du parcours en psychiatrie et santé 2016, permettant de mieux s’aligner sur les nouveaux éléments mentale proposé par l’ANAP a donné lieu à une première publi- législatifs et réglementaires parus entre les dates de publica- cation en août 2015 : « Les parcours des personnes en psy- tion des deux tomes. Cherchant encore plus loin à éprouver sa chiatrie et santé mentale : première approche ». Cette publica- robustesse, la méthode a encore été mise à l’épreuve dans des tion recense huit points clés qui caractérisent la situation contextes différents : générale de l’organisation de la santé mentale et propose un uuPassage d’un projet d’établissement à un projet territorial outil original de description du parcours à partir de cinq portes de santé mentale ; d’entrée où sont constatés les plus grands risques de rupture, uuPassage d’un projet médical partagé de groupement hospi- la Rosace. talier de territoire à un projet territorial de santé mentale ; Il ressort de ces points clés que les acteurs doivent s’organiser uuÉlaboration du projet territorial de santé mentale à l’initiative autour des personnes concernées à partir de modalités de tra- directe des acteurs. vail communes et de repères partagés pour fonder une approche territoriale globale. Pour structurer et modéliser cette méthode Une des premières évidences issues de cette logique mono- de travail en commun, il était nécessaire de se rapprocher des graphique est l’extrême hétérogénéité des situations locales acteurs de terrain. L’ANAP a ainsi accompagné six Agences rencontrées. régionales de santé (ARS) qui souhaitaient réfléchir sur ces questions et mettre en œuvre la démarche expérimentale dans La loi de modernisation de notre système de santé du 26 jan- un de leurs territoires. vier 2016, dans son article 69, a proposé une nouvelle organisa- tion territoriale de la réponse aux besoins des personnes vivant Ces travaux se sont traduits par une publication sur la méthode avec des troubles psychiques fondée sur les projets territoriaux et les outils permettant l’élaboration de ces parcours 3 en de santé mentale. Son décret d’application en date du 27 juil- 7 décembre 2016. L’actuel Tome 2 est un retour d’expérience let  2017 ainsi que l’instruction N° DGOS/R4/DGCS/3B/DGS/ réalisé à partir du contenu des projets élaborés dans les 6 ter- P4/2018/137 du 5 juin 2018 relative aux projets territoriaux de ritoires accompagnés. santé mentale sont venus légitimer la démarche de l’ANAP5. Cette publication s’appuie également sur le retour des sessions Les grands enseignements qui suivent témoignent de l’adé- de déploiement de la méthode auprès de nouvelles ARS 4 dans quation de la méthode aux exigences de l’élaboration des pro- le cadre de l’application de l’article 69 de la loi du 26 janvier jets territoriaux de santé mentale. 5 – Instruction du 5 juin 2018 point 2.6 : […] « Pour l’ensemble de ces étapes et en particulier pour la réalisation du diagnostic territorial partagé, les outils construits 3 – « Élaborer un parcours en psychiatrie et santé mentale : méthode et outils au service par l’ANAP dans le cadre du projet « Mettre en œuvre un projet de parcours en des territoires ». psychiatrie et santé mentale - Méthodes et outils pour les territoires » (publication 4 - À date d’écriture du document, le déploiement est intervenu auprès de cinq ARS en décembre 2016) pourront utilement être mobilisés par les acteurs, ainsi que le supplémentaires : Grand-Est, Bourgogne-Franche-Comté, Île-de-France et Normandie. guide méthodologique pour construire un diagnostic territorial partagé (CNSA- Une assistance à distance a été organisée avec la Guyane, autant que de besoin. ANCREAI7, avril 2016) ». ANAP - MARS 2019 – 1 – Les grands enseignements – Mettre en œuvre un projet de parcours en psychiatrie et santé mentale Tome 2 : retour d’expériences  hapitre C  1 Les grands enseignements  Le projet territorial de santé mentale a pour objectif de « favo- 1. Le choix du territoire : riser l’émergence de réponses centrées sur les besoins et aspi- rations des personnes, intégrant les objectifs de prévention, territoire de concertation notamment du suicide, et de promotion de la santé, de maintien et territoire d’action dans le milieu de vie ordinaire, de prise en compte des bonnes pratiques et de progrès des connaissances » pour in fine « amé- La question de l’aire territoriale est récurrente. Pour y répondre, liorer concrètement les parcours des personnes concernées » 6. la diversité des situations ne facilite pas les choses. Plusieurs strates s’imbriquent correspondant à des objectifs ou à des Pour y parvenir, les acteurs intervenant dans le champ de la projets de structuration différente : uuLes territoires des Groupements hospitaliers de territoire santé mentale doivent se réunir et trouver un terrain d’entente pour co-construire leur projet. À cet effet, ils doivent s’accorder (GHT), très différents d’une ARS à l’autre, sont majoritaire- sur l’appréciation de la situation de leur territoire. Au-delà, ils ment assis sur les départements ; uuLes communautés psychiatriques de territoire, encore trop doivent partager les priorités qu’il convient de mettre en œuvre pour améliorer la qualité globale du service rendu à la popula- peu nombreuses pour pouvoir observer des modèles/formes tion dont ils répondent. Nous sommes entrés dans la logique d’aires prépondérantes ; uuLes territoires des Plateformes territoriales d’appui (PTA) de la responsabilité populationnelle7. émergent, alors qu’une assise départementale semble à terme se dessiner dans plusieurs régions ; uuLes secteurs de psychiatrie, eux aussi, aux périmètres très Un des premiers enseignements qu’il convient de mettre en évidence est l’extrême hétérogénéité des situations hétérogènes, et qui peuvent avoir pour conséquence une locales à tout point de vue : diversité géographique8, dimen- organisation clivante en certaines circonstances. Par 9 sion des territoires, diversité des types de ressources mobi- exemple, en zone urbaine, une même rue assure une ligne lisables mais également les différents degrés de maturité de démarcation entre deux secteurs ; uuLes bassins de vie9 qui correspondent davantage au maillage des acteurs prêts à s’engager dans une telle démarche. à partir duquel s’organise la permanence des soins ambula- toires, bien souvent retenus par les conseils départementaux Dans ce contexte, plusieurs points d’attention sont à souligner pour déployer leur stratégie. concernant : uuLe choix du territoire ; À noter que dans certaines situations extrêmes, les territoires uuLa gouvernance de la démarche ; peuvent chevaucher plusieurs départements. Pour autant, les uuL’élaboration du diagnostic ; projets doivent tous viser l’amélioration du système au service uuLe respect des préconisations législatives et réglementaires ; de l’usager et doivent pouvoir s’appuyer sur un diagnostic ter- uuLa pérennisation de la démarche. ritorial partagé. C’est pourquoi, le diagnostic territorial partagé considéré doit pouvoir irriguer l’ensemble des projets structurels qui vont œuvrer à l’organisation de la santé mentale. Les territoires retenus lors de la première vague d’accompa- gnement correspondaient aux aires d’intervention d’établisse- ments psychiatriques et parfois même une partie seulement de cette aire. Il est très vite apparu que le territoire représenté était trop petit pour mobiliser tous les acteurs concernés, en par ticulier, le conseil dépar tement al ou la Maison 6 – Instruction N° DGOS/R4/DGCS/3B/DGS/P4/2018/137 du 5 juin 2018 relative aux projets territoriaux de santé mentale. 7 – C oncept apparu au Québec à l’occasion de la réforme du système de santé entamée en 2002 et en France dans la Stratégie nationale en Santé (Décret n° 2017-1866 du 29 décembre 2017 portant définition de la stratégie nationale de santé pour la période 2018-2022) Cf. Fiche n°1 : la responsabilité populationnelle. 9 – S elon la définition de l’INSEE : Le bassin de vie constitue le plus petit territoire sur 8 – Zone rurale, urbaine, accessible… lequel les habitants ont accès aux équipements et services les plus courants. ANAP - MARS 2019 Mettre en œuvre un projet de parcours en psychiatrie et santé mentale Tome 2 : retour d’expériences  hapitre C  1 Les grands enseignements  Figure 1 : Les différents projets territoriaux • P rojet régional de santé, Schémas Politiques publiques départementaux •P rojet territorial de santé mentale Territoires •P AERPA... • O rganisation de la réponse spécialisée GCS, GCSMS, CPT de niveau 2 GHT • P rojet médical partagé (volet psychiatrie) • P rojet d’établissement sanitaire, Structures d’établissement médico-social, associatif, de structure d’exercice collectif Diagnostic territorial partagé de santé mentale 10 départementale pour les personnes handicapées (MDPH) à la Pour aider au choix du territoire, certains éléments peuvent table de la concertation. C’est pourquoi la vague 2 a retenu le être pris en compte : niveau du département. uuLe fait que des travaux ou projets sur la psychiatrie et la santé mentale ont déjà été réalisés ou sont en cours de Malgré cette complexité réelle et quelles que soient les spéci- développement ; ficités locales, la notion de territoire ne doit pas être perçue uuLa taille du territoire : il doit être assez grand pour mobiliser comme une difficulté mais au contraire comme un périmètre un no
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