« Les systèmes hospitaliers contemporains, entre histoire sociale des techniques et business history », Gesnerus. Swiss Journal of the History of Medicine and Sciences, vol. 62, 2005, pp. 273-287.

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« Les systèmes hospitaliers contemporains, entre histoire sociale des techniques et business history », Gesnerus. Swiss Journal of the History of Medicine and Sciences, vol. 62, 2005, pp. 273-287.

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  273 Gesnerus 62 (2005) 273–287 Essay Review Les systèmes hospitaliers contemporains,entre histoire sociale des techniques et business history Pierre-Yves Donzé Keywords:hospital history;social history of techniques;business history;health economy;hospital system L’histoire des hôpitaux est un champ historiographique ancien,qui s’eststructuré au cours des années 1950 et 1960 dans le contexte du redéploiementarchitectural,organisationnel et technique des hôpitaux.La modernisationhospitalière de l’après-guerre a sans doute joué un rôle essentiel dans lanaissance de cet intérêt pour l’histoire et le patrimoine hospitaliers,qui s’estcristallisé dans la fondation d’associations telles que le Centro Italiano diStoria Ospedaliera (1956) , la Société française d’histoire des hôpitaux (1958)ou encore la Deutsche Gesellschaft für Krankenhausgeschichte(1964).Généralement dirigées par des administrateurs d’hôpitaux et des médecinsintéressés à l’histoire de leur branche,ces sociétés ont stimulé la recherchesur l’histoire des hôpitaux,notamment grâce à des revues périodiques,comme le Bulletin de la Société française d’histoire des hôpitaux (1959) ou Historia Hospitalium.Mitteilungen der Deutschen Gesellschaft für Kranken-hausgeschichte (1966).C’est dans ce contexte qu’ont été réalisées de nom-breuses monographies d’établissements hospitaliers et que sont nées les pre-mières synthèses en histoire des hôpitaux 1 .De manière générale,ces travauxappréhendent le développement hospitalier sur le long terme (de l’AncienRégime,voire du Moyen Age,au XX e siècle) et l’expliquent comme uneconséquence directe,quasi mécanique,et inéluctable,de l’essor des connais-sances médicales,de la complexification des techniques mises en œuvre,desnouvelles découvertes scientifiques,bref de la marche vers une médecinetriomphante débouchant sur des hôpitaux plus grands et mieux équipés. 1Voir par exemple Imbert 1982.Dr Pierre-Yves Donzé,Institut d’histoire,Université de Neuchâtel,Espace Louis-Agassiz 1,CH-2001 Neuchâtel (pierre-yves.donze@unine.ch).  274 L’histoire des hôpitaux sous l’emprise de la médicalisation Une telle perspective s’avère toutefois insuffisante et peu convaincante.Lamédecine ne s’est en effet pas constituée et ne se développe pas de manièrelinéaire et constante.Elle n’entretient pas non plus de liens de cause à effetavec les établissements hospitaliers dans lesquels elle se déploie.Depuis lesannées 1970,les historiens se sont attachés à faire intervenir le jeu des acteurset montrer que la construction de la médecine hospitalière ne répond pas uni-quement à des impératifs scientifiques,intrinsèques au savoir médical,maisaussi à des questions d’ordre politique,social et économique.Les fonctions de l’hôpital dans la cité sont en effet multiples et dépassent le seul cadre desdécouvertes médicales.Pour l’essentiel,cette nouvelle histoire de la médecines’est structurée autour de la «médicalisation»,un concept fondé par MichelFoucault,lorsqu’il aborde la question de la réorganisation des hôpitaux à lafin du XVIII e siècle.Pensée comme le recentrage de ces établissements sur laprise en charge de malades et l’intervention croissante de médecins,la médi-calisation est alors considérée comme une conséquence de «l’introduction de mécanismes disciplinaires dans l’espace désordonné de l’hôpital» 2 .Cetteapproche a très largement marqué,voire inspiré,les historiens,notammentanglo-saxons 3 ,qui à leur tour ont marqué les recherches en histoire sociale dela médecine,à l’image de celles menées par Othmar Keel dans ses travaux surla transformation des hôpitaux en des centres de pratique médicale et d’ensei-gnement clinique.Ce dernier fait de la médicalisation hospitalière une étapedéterminante de l’affirmation du paradigme anatomo-clinique 4 et la définitdans ce contexte comme «la transformation […] qui se produit au 18 e siècledans différents pays d’Europe,de certaines institutions d’assistance ou derégulation sociale en institutions thérapeutiques et médico-scientifiques» 5 .En Allemagne,l’influence de Foucault est aussi patente et les historiens font de la médicalisation une base essentielle de la disciplinarisation sociale (Soziale Disziplinierung) au cours du XIX e siècle.Le renforcement de lapolice sanitaire,l’essor des assurances-maladie et le développement deshôpitaux sont généralement interprétés comme autant d’éléments destinés à assurer un contrôle sur des classes populaires en voie de prolétarisation 6 . 2Foucault 1998,517.Pour une vision plus large de l’apport de Foucault à l’histoire des hôpi-taux,voir Foucault 1963.3A propos de l’influence de Foucault sur les historiens anglo-saxons,voir Jones/Porter 1994.Pour la France,un bon exemple de l’influence de Foucault sur les monographies hospitaliè-res est donné par Delamare/Delamare-Riche 1990.4Keel 2001.5Keel 2001,29sq.6Labisch/Spree 1997;Loetz 1993.  275La notion de médicalisation s’est toutefois passablement diversifiée aucours des années 1980 et 1990,à l’exemple des travaux réalisés par les histo-riens français Jacques Léonard,Jean-Pierre Goubert et Olivier Faure 7 ,pourlesquels la médicalisation n’est pas uniquement un processus imposé par les classes dirigeantes sur le peuple,mais résulte d’une véritable révolutionculturelle,dans le sens qu’elle repose en grande partie sur l’intériorisationpar la population de nouvelles pratiques de soins.La médicalisation apparaîtaujourd’hui comme un concept polysémique dont l’utilisation pose un cer-tain nombre de problèmes.Elle n’est en effet que très rarement définie demanière explicite dans les divers travaux et le terme est utilisé pour définirdes réalités fort diverses,sur une échelle chronologique très variable.Demanière générale,on peut dire que la médicalisation exprime une idée deprocessus,qui fait passer d’un état avant  à un état après ,ce dernier se distin-guant par une situation nouvelle dans laquelle la médecine occupe une posi-tion renforcée.Plusieurs types de processus ont été qualifiés de médicalisa-tion par les historiens.Il peut s’agir par exemple d’innovations techniques(anesthésie,antisepsie,bactériologie,génétique,etc.),de la professionnalisa-tion de certaines fonctions soignantes (médecins,personnel infirmier,sages-femmes,etc.),de réorganisations institutionnelles (comme la séparation desmalades et des vieillards dans les hôpitaux) ou de changement d’attitude dela population (comme le recours aux soins hospitaliers),autant d’élémentsqui ont transformé la pratique de la médecine et la consommation de soins.Ainsi,on peut parler de médicalisation aussi bien dans le cas de la place grandissante que prend le corps médical dans certains hôpitaux urbains du XVI e siècle,que dans l’apparition de soucis hygiénistes à la fin du XVIII e siècle ou dans la rationalisation de l’organisation hospitalière au cours de l’entre-deux-guerres 8 .Olivier Faure met bien en lumière le carac-tère déterministe qui peut découler de l’utilisation de ce terme:«Repérée dèsle Moyen Age par une présence plus grande des médecins,la médicalisationse serait imperturbablement développée sans cesse avec la médecine clini-que,la médecine pastorienne puis l’ouverture à tous d’un hôpital jusque-làréservé aux pauvres.» 9 Ainsi que le souligne Faure,ce qui pose problème,c’estbien que la médicalisation soit porteuse d’une conception linéaire,déter-ministe,voire téléologique,du développement de la médecine au cours des 7Léonard 1978;Goubert 1982;Faure 1982.Sur les diverses approches françaises de la médi-calisation,voir Faure 1998.8Olivier Faure affirme que «sous la plume des historiens,le terme de médicalisation désignedes réalités multiples,renvoie à des srcines différentes et suscite des interprétations op-posées».Faure 1998,53.9Faure 1995,322.  276derniers siècles,chaque innovation – et les nouveaux usages sociaux qu’elleimplique – étant perçue comme une étape du «moins médicalisé» vers le «plusmédicalisé».Or,la médecine,pas plus que d’autres domaines de la science etde la technique,n’a connu une évolution linéaire et finaliste telle que peutparfois le faire imaginer l’usage du terme de médicalisation. L’histoire sociale des techniques appliquée à la médecine contemporaine Les recherches menées en histoire des techniques,et plus largement en his-toire économique,permettent d’envisager la construction de la médecinehospitalière selon une autre approche.La notion de «système technique»apparaît en effet d’un usage beaucoup plus adapté 10 .Selon l’historien destechniques français Bertrand Gille,les systèmes techniques découlent d’unéquilibre entre les diverses techniques en interaction à un moment donné 11 .Dans cette perspective,l’analyse historique met en évidence des phasesd’équilibre et des phases de réadaptation du système lorsqu’une nouvelletechnique apparaît ou évolue.De plus,le système technique n’est pas auto-nome,mais lié à d’autres systèmes (économique,politique,social,etc.),quiont leur propre logique,et avec lesquels il est en interaction constante.Gillen’en accorde pas pour autant un rôle primordial aux acteurs:chez lui,lesystème technique résulte plus d’un processus cumulatif de l’ensemble destechniques mises en œuvre à un moment donné que d’un processus construc-tiviste découlant du jeu des acteurs 12 .Il est ainsi tout à fait imaginable et aiséd’appliquer à la médecine le modèle de Gille.Le «système technique médi-cal» pourrait ainsi s’appréhender comme l’ensemble des techniques médi-cales existant à un moment donné et regroupant des machines et des objets(tables d’opérations,pinces,bistouris,stéthoscopes,etc.),des gestes regroupésen corps de doctrine (réunis dans des ouvrages et enseignés dans des uni-versités),des produits (chloroforme,catgut,cocaïne,médicaments,etc.),etc.L’apparition d’une nouvelle technique,comme l’anesthésie au milieu duXIX e siècle,la radiologie dans les années 1890 ou les antibiotiques dans lesannées 1940,viendrait alors rompre l’équilibre du système technique médi-cal,obligeant ce dernier à une réadaptation.Une telle lecture,même si elle 10Le concept de «système technique» a donné lieu à une multitude de travaux théoriques etde monographies sur lesquels il n’y pas lieu de s’étendre exhaustivement dans le cadre de ce travail,qui n’est qu’un exemple de système technique appliqué à la médecine.Pour unepremière approche des systèmes techniques en histoire économique,voir les références citéesdans la bibliographie de Caron 1997.11Voir Gille 1978.12Cohen/Pestre 1998,735–738.  277prend en compte l’interaction avec d’autres systèmes (politique,économi-que,social,etc.),n’est toutefois pas suffisante.Le risque est grand en effetd’accorder une importance trop considérable à la technique médicale elle-même dans l’explication de la construction de la médecine hospitalière,lerecours au concept de Gille ne faisant en fin de compte que renforcer l’inter-prétation évolutionniste.La notion de système technique conceptualisée par Gille dans les années1970 a grandement évolué,notamment grâce aux réflexions de sociologuesconstructivistes tels que Thomas Hughes.Ce dernier fait éclater les limitesdu système technique dans lequel il intègre des composantes sociales,éco-nomiques,politiques,organisationnelles et gestionnaires,si bien que «lessystèmes qu’il étudie ressortissent donc à l’action humaine et non à une pureet simple comptabilité matérielle» 13 .Le système technique tel qu’il l’entendn’est pas l’unique cumul de machines,d’outils,de connaissances et de gestestechniques,mais l’interaction entre ces éléments et des modes de gestion,des modèles organisationnels,des politiques de financement,des intérêtsindustriels,etc.Dans son étude sur la constitution et le développement dessystèmes électriques,Hughes met bien en évidence qu’ils ne sont pas lesproduits «naturels» d’une évolution de type darwinien,mais le résultat du  jeu des divers «constructeurs de système» (ingénieurs,politiciens,financiers,etc.) et de l’influence d’un environnement externe (politique,économique,géographique,etc.).Les systèmes techniques ne sont pas des produits auto-nomes,mais sont construits et dirigés par des acteurs.Cette approche romptradicalement avec une logique qui faisait de l’évolution technique le résul-tat d’une accumulation de connaissances et du génie de quelques «grandsinventeurs».Bien au contraire,l’équilibre et la réadaptation des systèmestechniques résultent d’abord du jeu des acteurs 14 .Hughes utilise ainsi leconcept de «système socio-technique»,c’est-à-dire d’un système qui contientdes éléments techniques proprement dits et des éléments organisationnels 15 .L’économique,le politique et le social ne se réduisent pas à l’environnementqui interagit avec le système technique,comme c’est le cas chez Gille,maissont considérés en eux-mêmes comme des éléments du système socio-technique.Dans une même perspective,François Caron met en avant le pro-blème du passage d’un système socio-technique à un autre et montre quecertains dysfonctionnements ou certaines innovations,de nature technique,politique,économique ou autre,accélèrent l’instabilité inhérente à toutsystème technique et la recherche d’un nouvel équilibre:les révolutions 13Cohen/Pestre 1998,735.14Hughes 1993.15Hughes 1998.
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