Imagerie du thorax : la radiographie à l'aide des affections pulmonaires

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Dr Hélène Gallois-Bride, Service d Imagerie, Ollioules Imagerie du thorax : la radiographie à l'aide des affections pulmonaires Introduction : La radiographie thoracique est la première technique

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Dr Hélène Gallois-Bride, Service d Imagerie, Ollioules Imagerie du thorax : la radiographie à l'aide des affections pulmonaires Introduction : La radiographie thoracique est la première technique d imagerie à mettre en œuvre lors de suspicion d affection pulmonaire. Elle apporte une aide évidente au diagnostic et, pour cela, doit répondre à une technique rigoureuse. En fonction du nombre de lésions, de leur localisation, du type d opacificationpulmonaire, de l aspect ventilé ou pas du poumon lésé, la description radiographique sera mise en rapport avec l âge, la race et les symptômes de l animal pour établir les meilleurs hypothèses diagnostiques. RADIOANATOMIE PULMONAIRE : les poumons, l arbre bronchique et les vaisseaux pulmonaires La connaissance de l image radiographique normale est essentielle pour être capable de différencier les variations physiologiques des anomalies. Chez le chat, les muscles sous-lombaires s étendent plus crânialement jusqu aux dernières vertèbres thoraciques et séparent les lobes pulmonaires caudaux de la colonne vertébrale sur une longueur de 2.5 corps vertébraux max (vue de profil). Cette particularité ne doit pas être confondue avec un épanchement pleural. Les poumons s étendent plus caudalement chez le chat que chez le chien et atteignent L1L2 en fin d inspiration (chien : T13L1). En inspiration, il est courant de voir du poumon interposé entre l apex cardiaque et le diaphragme, ce qui permet de mieux les observer. Les poumons apparaissent radiotransparents mais pas complètement noirs. En effet, bien que remplis d air, ils sont tout de même constitués de parenchyme cellulaire (septa alvéolaires, tissu interstitiel) et sont très vascularisés. Il est important de connaître la localisation des différents lobes et des scissures qui les séparent. Le poumon droit est 25% plus volumineux que le poumon gauche à l inspiration complète. Le lobe moyen D peut même s étendre ventralement sous la silhouette cardiaque et la décoller du sternum. La bande d opacité aérique qui apparaît ainsi ne doit pas être confondue avec un pneumothorax : il faut y remarquer les fines structures bronchovasculaires qui ne sont pas observables lors de pneumothorax. Cependant, le lobe moyen D est le plus petit et le moins résistant à l atélectasie et au collapsus (cf. bronchite asthmatiforme). Les vaisseaux pulmonaires de petite taille sont bien visibles grâce à l air contenu dans les alvéoles. Ils ont un aspect de branchage d opacité tissu mou ayant pour origine la région du hile et se dirigeant vers les lobes pulmonaires. L artère pulmonaire droite s observe ventralement à la bifurcation, la gauche se trouve dorsalement. L artère et la veine d une même triade ont approximativement le même diamètre. Sur un cliché de profil le diamètre des artères et veines du lobe pulmonaire crânial droit est inférieur à la largeur minimale de la troisième ou de la quatrième côte. Artères et veines pulmonaires encadrent une bronche (triade). Les artères sont situées dorsalement aux veines sur une incidence de profil, et latéralement aux veines sur une incidence de face. Exemple de niveaux de mesures pour évaluer la taille des vaisseaux sur Rappel : triade normale. une radiographie thoracique de profil de chat. Flèche blanche, tiers proximal de la quatrième côte. Flèche noire, artère du lobe pulmonaire crânial droit Les bronches apparaissent comme des structures tubulaires ou rondes d opacité aérique, chacune étant accompagnée d une veine et d une artère pulmonaire qui la soulignent et forment une triade. Sur une vue de profil l artère pulmonaire est dorsale à la bronche associée tandis que la veine pulmonaire est ventrale. La paroi des bronches est, à l état normal, non visible à la radiographie. La racine de la bronche souche du lobe crânial droit forme un rond radiotransparent en avant de la bifurcation trachéo-bronchique. SEMIOLOGIE RADIOGRAPHIQUE PULMONAIRE La sémiologie est le recueil des signes radiographiques anormaux. C est la première étape, cruciale, de l interprétation radiographique. De sa bonne réalisation et de la synthèse des observations découlent, lors de la confrontation avec l anamnèse, le diagnostic différentiel, voire le diagnostic final. Le préalable est de bien connaître l anatomie radiographique normale et ses variations physiologiques, de latitude et de nombre bien moins importants chez le chat que chez le chien. Les radiographies doivent être au nombre de 2 et de bonne qualité technique. Si ce n est pas le cas, il faut connaître l impact d un défaut technique sur l interprétation. La sémiologie radiographique pulmonaire est complexe, fine et nuancée. Elle doit être menée de façon complète, systématique et précise. Si les modifications d opacité thoracique n ont pas été attribuées aux compartiments médiastinal et/ou pleural, ou encore à la cage thoracique, il faut confirmer une atteinte pulmonaire, soit par une localisation évidente au parenchyme pulmonaire (conjonction des 2 incidences), soit par des signes pathognomoniques de lésion radiographique pulmonaire (bronchogramme, anneau bronchique...). En pathologie broncho-pulmonaire, il faut essentiellement reconnaître les opacifications bronchiques, les opacifications interstitielles (micro)nodulaires, les opacifications alvéolaires et les masses. Les opacifications interstitielles pures et vasculaires sont plus rares. Il faut les localiser (diffuse, multifocale, lobaire, focale/unique dans quel lobe?). Les typer (opacification de type...). Les décrire (contour net/flou, taille, forme, nombre). En évaluer la sévérité. Et évaluer le volume pulmonaire associé à la/les lésion(s). - Opacification bronchique Les bronches ont une lumière aérique et une paroi sous forme de ligne fine parallèle. Une opacification bronchique correspond à un épaississement de la paroi et donne des images en anneaux c est-à-dire une image circulaire radio-opaque avec un centre radiotransparent en coupe transversale ou en «rail» donc sous la forme de deux lignes parallèles radio-opaques, en coupe longitudinale. Cela signe une bronchite chronique. A la suite de l inflammation chronique, les bronches peuvent se dilater : bronchiectasie. Cette condition est plus rare chez le chat que chez le chien. Une opacification péri-bronchique est une opacification interstitielle (œdème, hémorragie, infiltrat inflammatoire ou tumoral) qui mime un épaississement de la paroi bronchique. Dans un contexte de résorption d œdème pulmonaire ou de saignements pulmonaires, ces lésions ne doivent pas être interprétées comme des lésions de bronchite chronique ou de carcinome bronchique. - Opacification interstitielle Lors de lésion interstitielle, l interstitium est infiltré de liquide et ou cellules. Cela se traduit par une opacification qui estompe les contours d opacité liquidienne (cœur, diaphragme, vaisseaux, parois bronchiques) sans toutefois les masquer. On rencontre souvent des opacifications interstitielles structurées (nodules). Les nodules sont radiographiquement identifiables à partir de 3 à 4 mm de diamètre. Ils doivent être dissociés des coupes vasculaires en comparant la taille des vaisseaux situés autour du nodule. Ils sont le plus souvent diffus, répartis dans l ensemble du poumon. Ils peuvent aussi être isolés ou multiples, solides ou cavitaires. Leur aspect est homogène et leur contour +/- net. Ces nodules interstitiels à contour net correspondent le plus souvent à des métastases interstitielles. Leur contour est souvent peu net. L essaimage se fait par voie sanguine ce qui explique l absence d adénopathie associée, visible radiographiquement. Le diagnostic différentiel peut également inclure : granulome (pneumonie granulomateuse), abcès, autre processus tumoral (primitif carcinome bronchiolo-alvéolaire), des bulles ou kystes remplis de liquide, hématome. - Opacification alvéolaire L air dans les alvéoles permet le contraste pulmonaire et donc la visualisation des parois bronchiques, des vaisseaux, de la silhouette cardiaque, diaphragmatique. Lors de lésions pulmonaires alvéolaires, la perte de cet air se traduit par la non-visualisation des contours liquidiens cardiaque, vasculaire ou diaphragmatique au contact de la lésion. Dans certains cas, seule la lumière bronchique sous forme de tubule aérique est visible sans distinguer autour les images linéaires pariétales bronchiques ni les bandes liquidiennes de part et d autre correspondant aux vaisseaux pulmonaires. Cette image caractéristique d une opacification de type alvéolaire est appelée bronchogramme. La visualisation d un bronchogramme permet d affirmer qu il s agit d une lésion alvéolaire, mais l inverse n est pas vrai. En l absence de bronchogramme d autres signes comme la continuité entre une lésion pulmonaire et une structure d opacité liquidienne, l absence de visualisation de contour cardiaque, diaphragmatique, vasculaire sont à rechercher. On observe également des opacifications liquidiennes floconneuses avec petites plages alvéolaires encore remplies d air et radiotransparentes, constituant des alvéologrammes. Les lésions alvéolaires sont liées soit au remplissage des alvéoles par de l eau (œdème, fausse route), par du sang (traumatisme, trouble de l hémostase, thrombo-embolie), par des cellules tumorales ou inflammatoires (bronchopneumonie), soit à un collapsus des alvéoles secondaire ou non aux lésions précédentes. Cette opacification alvéolaire avec diminution de volume s observe à la suite de lésions pleurales (pneumothorax ou épanchement pleural), de lésions du surfactant (bronchopneumonie, hémorragie, thrombo-embolie, intoxication, œdème) et d obstruction des voies aériennes (asthme, corps étranger, tumeur, caillot). Les lésions alvéolaires sont le plus souvent organisées sous forme de plages ou éventuellement de nodules mal définis. La répartition de lésions localisées, isolées ou multiples oriente le diagnostic. En effet, l œdème cardiogénique, chez le chat, est particulier car la répartition périhilaire classique du chien n est pas fréquente ; il est fréquemment caudoventral au cœur. Il peut être interstitiel, alvéolaire en plages ou diffus, sans localisation préférentielle. Une lésion de bronchopneumonie (infectieuse ou par fausse route) est typiquement lobaire, cranioventrale, asymétrique et alvéolaire associée ou non à une atélectasie. Les lésions d hémorragie posttraumatisme seront généralement localisées, asymétriques alors que celles qui sont secondaires à une coagulopathie sont plus souvent diffuses. Les lésions tumorales ou de thrombo-embolie sont plus couramment observées dans les lobes caudaux. Les lésions alvéolaires, nodulaires (contour mal définis, irréguliers) sont évocatrices d un processus tumoral primitif ou métastasique, de lésions inflammatoires/infectieuses, parasitaires (en particulier aelurostrongylose chat, angiostrongylose chien) ou encore d un œdème cardiogénique (chat). Face à une lésion localisée, en particulier lobaire, il est important d apprécier le volume pulmonaire. Il peut être diminué lors d atélectasie, de collapsus ou au contraire augmenté en cas de tumeur ou d hémorragie. Les lésions diffuses alvéolaires sont peu fréquentes. Le diagnostic différentiel doit envisager des lésions sévères infectieuses, d œdème ou hémorragiques, une noyade, une intoxication à la fumée ou au paraquat, une infiltration tumorale massive. Une masse pulmonaire est une forme extrême d opacification alvéolaire à contour net et sans structure aérique intralésionnelle. Elle est de taille plus importante qu un nodule (on parle de masse à partir de 2 cm) et peut présente un effet de masse, par ex sur une bronche, la trachée, le cœur. Chez le chat, l hypothèse diagnostique prioritaire est une tumeur primitive, typiquement localisée dans les lobes caudaux, avec possible nécrose/vidange centrale lui conférant parfois un centre aérique ou minéralisations centrales. Mais il peut également s agir d abcès, de granulome... Chez le chien, les tumeurs pulmonaires ont une répartition plus aléatoire.
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