ESTUDO COMPARATIVO DO EQUILÍBRIO DE PACIENTES COM DISFUNÇÃO CEREBELAR E COM SEQUELAS DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO Comparative Assessment of the balance in cerebelar disease and post stroke pacients

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ESTUDO COMPARATIVO DO EQUILÍBRIO DE PACIENTES COM DISFUNÇÃO CEREBELAR E COM SEQUELAS DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO Comparative Assessment of the balance in cerebelar disease and post stroke pacients

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    Disponível em: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=40818309   Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal Sistema de Información Científica Camila Torriani, Sandra Souza Queiroz, Mayari Ticiane Sakakura, Maristela Zicati, Ana Flávia Volpini, AdrianaAngelo Trindade, Adriana Kelly Silva, Alessandra C. Seoane, Alessandro Barros, Araceli Tomasi, BrenoHenrique, Bruna Lopes, Carla Pires, Cristiane GomesEstudo comparativo do equilíbrio de pacientes com disfunção cerebelar e com sequelas de acidente vascularencefálicoRevista Brasileira em Promoção da Saúde, vol. 18, núm. 3, 2005, pp. 157-162,Universidade de FortalezaBrasil   Como citar este artigo   Fascículo completo   Mais informações do artigo   Site da revista Revista Brasileira em Promoção da Saúde, ISSN (Versão impressa): 1806-1222rbps@unifor.brUniversidade de FortalezaBrasil www.redalyc.org Projeto acadêmico não lucrativo, desenvolvido pela iniciativa Acesso Aberto  Descrição e avaliação de métodosCamila Torriani (1) Sandra Souza Queiroz (1) Mayari Ticiane Sakakura (2) Maristela Zicati (2) Ana Flávia Volpini (2) Adriana Angelo Trindade (2) Adriana Kelly Silva (2) Alessandra C. Seoane (2) Alessandro Barros (2) Araceli Tomasi (2) Breno Henrique (2) Bruna Lopes (2) Carla Pires (2) Cristiane Gomes (2) 1) Fisioterapeuta,Docente e supervisora deestágio do setor Neurologia Adulto -UniFMU2) Acadêmicos do 4º ano de Fisioterapia doUniFMU  Recebido em:  04/04/2005  Revisado em:  12/05/2005  Aceito em: 16/08/2005 ESTUDO COMPARATIVO DO EQUILÍBRIO DEPACIENTES COM DISFUNÇÃO CEREBELAR E COMSEQUELAS DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO Comparative Assessment of the balance in cerebelar disease and post stroke pacients RESUMO O acidente vascular encefálico (AVE) e a ataxia cerebelar (AC) constituem condições decomprometimento central que de forma freqüente cursam com alterações de equilíbrio. Oobjetivo deste trabalho foi comparar e quantificar as alterações de equilíbrio em pacientesportadores de AC e seqüelas de AVE, em diferentes bases de suporte e sob influência dediferentes situações impostas ao sistema visual e vestibular.   O método empregado consistiuda utilização de teste de estratégias de balance, topografando os sistemas que influenciamnestas estratégias e comparando os graus de dificuldades entre pacientes com disfunçãocerebelar e encefálica. As posturas em pé, com pés alinhados e em apoio unipodal foramutilizadas, tendo como variáveis os olhos fechados, abertos e com a utilização de lanterna japonesa, podendo a superfície ser estável ou instável. Os resultados obtidos foram que ogrupo de hemiplégicos apresentou maior dificuldade na realização da tarefa com o uso dalanterna, sensibilizando o sistema vestibular. O grupo portador de AC apresentou maiordificuldade na realização da tarefa com os olhos fechados quando comparado ao grupo deAVE. Concluiu-se que as duas classes de pacientes estudados utilizam estratégias própriaspara manutenção de equilíbrio, possibilitando apresentar diferenças no desempenho nasestratégias de balance. Descritores:  Equilíbrio músculo-esquelético; Acidente cerebrovascular; Reabilitação;Avaliação; Disfunção cerebelar.  ABSTRACT  Stroke (Cerebrovascular accident – CVA) and cerebellar ataxia (CA) consist in centralcompromising conditions that frequently cause balance alterations. The purpose of thisstudy was to compare and quantify the balance alterations in patient bearers of CA and CVA sequelae, in different support bases and under influence of diverse situations imposed to the visual and vestibular system.   The method consisted in using a test of balancestrategies, outlining the systems that influence in these strategies and comparing thedegrees of difficulties among patients with cerebellar and encephalic dysfunction. Therewere used the following postures: standing up, with aligned feet and in unipodal support,having as variables: closed eyes, opened eyes and with the use of a Japanese lantern,being the surface stable or unstable. The hemiplegic group presented greater difficultyin the accomplishment of the task with the use of the lantern, sensitizing the vestibular system. The cerebellar group presented greater difficulty in the accomplishment of thetask with closed eyes when compared to the stroke group. It was concluded that the twoclasses of studied patients use their own strategies for balance maintenance, thus enablingto present differences in the performance of balance strategies.  Descriptors : Balance; Stroke; Rehabilitation; Assessment; Cerebellar dysfunctions. INTRODUÇÃO Existem três sistemas sensoriais que provêem informações relativas aoendireitamento, ou seja, à posição em relação à gravidade e ao meio ao redor. Esses  Torriani C et al. sistemas são os sistemas vestibular, o proprioceptivo e ovisual. O sistema vestibular provê as informações relativas àposição em relação à gravidade e ao movimento linear erotatório da cabeça. Os proprioceptivos são aquelesassociados à articulações e aos músculos axiais, forneceminformações sobre o movimento dos segmentos corporaisde uns sobre os outros. Já o visual fornece informações sobrea posição do corpo em relação ao meio externo (1) .O sistema vestibular é uma das ferramentas maisimportantes do sistema nervoso no controle postural. Ele é,ao mesmo tempo, sistema sensorial e motor (2) .O corpo humano luta constantemente contra a gravidadepara manter-se em uma posição ortostática, e mesmo durantea posição imóvel, são necessárias muitas pequenas açõesmusculares, para manter o equilíbrio (3) . Fernandes (4)  cita quedurante o ortostatismo, impulsos proprioceptivos das pernaspromovem o maior meio sensitivo para a percepção dapostura e da oscilação.As informações geradas pelos estímulos provenientesdesses sistemas são levadas por vias aferentes até o SistemaNervoso Central (SNC) e respostas retornam por viaseferentes para os músculos antigravitacionários entrarem ematividade para manter novamente o equilíbrio. O corpo, então,utilizar-se-á de reações e reflexos para retornar ao equilíbrio,tais como: a reação de endireitamento, a reação de suporte (5) ,e o reflexo labiríntico (3) .A palavra balance é freqüentemente usada em associaçãocom condições como estabilidade e controle postural. Aatividade do balance requer que o centro de gravidade estejaalinhado juntamente com a base de suporte. A avaliação debalance pode ser considerada pertinente para avaliação demuitos pacientes, incluindo esses com déficits neurológicos,déficits ortopédicos e desordens vestibulares. Apesar do usodifundido do termo, não há definição aceita universalmentede equilíbrio humano (6) .Portanto, lesões que afetam as estruturas que controlama postura resultam em quadro clínico com comprometimentono equilíbrio e controle postural, podendo ocasionaralterações por lesão em neurônios aferentes, em neurônioseferentes ou em interneurônios envolvidos na produção dotônus postural (1) .O arquicerebelo e a zona medial (vérmis) promovem acontração adequada dos músculos axiais e proximais dosmembros, de modo a manter o equilíbrio e a postura normal,mesmo nas condições em que o corpo se desloca. A influênciado cerebelo é transmitida aos neurônios motores pelos tractosvestíbulo-espinal e retículo-espinal. O mecanismo atravésdo qual o cerebelo controla o movimento envolveplanejamento e correção dos mesmos (7) .As doenças e os distúrbios cerebelares produzemdeficiências na velocidade, amplitude e forças do movimento.Os sinais de ataxia são representados por execução de marchacom base alargada, oscilante, dismetria, disdiadococinesia,hipotonia, decomposição de movimentos; tremor, que podemocorrer com intenção ou sustentação, disartria e nistagmo,com o componente rápido máximo em direção ao lado dalesão cerebelar (8) .Os distúrbios do equilíbrio resultam de afecçõesvestibulares (centrais ou periféricos), cerebelares,proprioceptivos e de diversas vias de integração destes como restante do SNC. Cerca de 10% das causas de falta deequilíbrio relatadas pelo paciente são advindas de doençacerebelar (9) .Além dos pacientes com lesão cerebelar, outra relevanteforma clínica de queixa de falta de equilíbrio diz respeito àsseqüelas por acidente vascular encefálico (AVE) (10) .O retreinamento da locomoção e controle postural sãocomponentes essenciais para reabilitação do AVE (10) . Ahemiplegia pode causar redução da estabilidade que édefinida pela máxima distância que o indivíduo pode suportarou seu peso em alguma direção sem perda de balance (11) .Em 2000, foi descrito que a distribuição do peso mostrouser um método eficaz para ganho de simetria postural noAVE, e, feita a correlação sobre a informação visual e arelativa distribuição de peso no membro parético ou nãoparético, relatou-se que essa terapia oferece melhor simetriacorporal comparados os resultados em pacientes querealizaram terapia baseada somente no método de balance (12) .Sabe-se que músculos posturais que são usados para executarmovimentos precisos são ativados antes do movimento paraprevenir o deslocamento do centro de gravidade (10) .Abordagem utilizada para investigar como o SNC adaptainformações sensoriais múltiplas para o controle postural (13) .Para isso, utilizam-se de uma plataforma móvel, cercada porum ambiente visual também móvel. Neste contexto, ainclinação do corpo é medida enquanto o indivíduopermanece imóvel em seis condições diferentes que alterama disponibilidade e a exatidão das informações visual esomatossensitivas para a orientação postural (13) .É sabido que os pacientes com alterações cerebelares ecom seqüelas de AVE desenvolvem alterações no mecanismode Balance, porém não há muitos estudos clínicos quecaracterizam tais alterações ou que topografem se asalterações encontram-se no sistema somato sensorial,vestibular ou proprioceptivo. O que foi relatado em estudoanterior é o fato de que o controle de tronco é consideradoessencial no controle de balance (14) .Baseado nestes dados, o objetivo deste trabalho écomparar e quantificar as alterações de equilíbrio em   Balance em pacientes cerebelares e AVE pacientes portadores de ataxia cerebelar e de seqüelas deAVE, considerando como variáveis, a sensibilização dosistema vestibular, do visual e do proprioceptivo, visandotopografar os sistemas que influenciam nas estratégias deequilírbio e comparar graus de dificuldades entre os doisgrupos de pacientes. MÉTODOS O presente estudo caracteriza-se por um estudotransversal observacional.Foram selecionados 7 indivíduos com doença cerebelar(grupo 1) e 9 indivíduos com seqüelas de AVE apresentandodiagnóstico fisioterapêutico hemiparesia à direita ou àesquerda (grupo 2), de ambos os sexos, que estavamcadastrados como pacientes da Clínica de Fisioterapia doUniFMU.Tabela 1- Desempenho do grupo cerebelar em comparaçãoaos hemiplégicos na superfície estável e instável com apoiobipodal e hálux encostado no calcâneo, considerando olhosabertos (a), olhos fechados (b) e com o uso da lanterna japonesa (c).Os critérios de inclusão para o estudo foram: aceitaçãoda participação no estudo mediante assinatura de termo deconsentimento livre e esclarecido; apresentar diagnósticomédico de disfunção cerebelar ou AVE, sem doençasassociadas; possuir capacidade de se manter em posiçãobípede sem auxílio. Foram excluídos do estudo os pacientescom estado clínico instável do ponto de vista médico; ossujeitos que não mantinham ortostatismo sem auxílio ou queapresentassem associação de doenças neurológicas oucomprometimentos ortopédicos. Este trabalho foidesenvolvido na Clínica de Fisioterapia do UniFMU noperíodo de setembro de 2004 a fevereiro de 2005.O protocolo de avaliação das estratégias de equilíbrioutilizado foi desenvolvido por Cook e Woollacott (13)  e édefinido como protocolo de avaliação das estratégiassensoriais relacionadas ao Balance.Para realização do teste é necessário que o sujeito estejadescalço e permaneça em cada posição durante 30 segundos,conforme explicação verbal dada pelo examinador. Caso osujeito não conseguisse manter-se, poderiam ser realizadasmais duas tentativas, conforme descreve Cook eWoollacott (13) . O parâmetro usado para a permanência ounão na posição foi: Completo (C), Incompleto (I) e Nãorealiza a postura (NR).Quadro I - Representação gráfica do Protocolo Shumway-Cook e Woollacott dividindo em superficie estável e instávele segundo o estímulo de olhos abertos, fechados e com alanterna japonesa.   1.1 1.2 1.3 5.1 5.2 5.32.1ITarefas II 2.2 2.3 6.1 6.2 6.33.1 3.2 3.3 7.1 7.2 7.34.1 4.2 8.1 8.2 8.3 4.3 D E D E DE D EDE DEDEDEDEDEDE Grupo 1 (Cerebelar)Grupo 2 (AVE) SE SISE SI   % %   % n (9)n (9)n (7)n (7)%  1Tarefas   7   100 (C) 4   57 (C)   9   100 (C) 8   89 (C)   3   43 (I)   1   11 (NR)7   100 (C) 1   14 (C) 9   100 (C) 4   45 (C)   6   86 (I)   2   22 (I)   3   33 (NR)7100 (C) 114 (C) 4   45 (C)   686 (I)   7   77 (I)   2   22 (NR) 5   55 (NR) 2   7   100 (C) 2   28 (C)   8   89 (C) 5   56 (C) 1   14 (I)   1   11 (I) 1   11 (I)   4   57 (NR)   3   33 (NR)3   43 (C) 8   89 (C) 2   22 (C) 3   43 (I) 2   28 (I)   1   11 (I) 5   56 (I)1   14 (NR) 5   72 (NR)   2   22 (NR)abc   abc5   71(C) 6   67 (C) 1   11 (C)114 (I) 114 (I)333 (I) 333 (I)114 (NR) SE - Superfície estável; SI - Superfície instável; C - Completa; I - Incompleta; NR - Não realiza a postura 6 86 (NR)556 (NR)  Torriani C et al. Todas as tarefas avaliadas foram realizadas em superfícieestável (chão) e instável (espuma) e foram subdivididas em3 partes sendo: olhos abertos (a), olhos fechados (b) e com alanterna japonesa (c). Superfície estávelTarefa I – Ortostase, pés em paralelos, superfície estável Inicialmente, para a avaliação da tarefa 1 foi solicitado paraque o sujeito ficasse em pé em uma superfície estável (chão)com os pés paralelos (apoio bipodal) o mais próximo possívelum do outro e com os olhos abertos (figura 1.1). Ainda namesma posição, foi pedido que fechasse os olhos (figura 1.2).E por fim, foi colocada a Lanterna japonesa descrita por Cooke Woollacott (13)  (com o intuito de sensibilizar o sistemavestibular) em frente à face do paciente a uma distância de10 cm dos olhos, onde o mesmo estava com os olhos abertos(figura 1.3). Tarefa II – Ortostase, pés alinhados, superfície estável A tarefa 2 foi solicitar ao sujeito que colocasse um pé à frentedo outro ainda em superfície estável (chão), tentando alinharo hálux de um pé com o calcâneo do outro. Primeiramente,foi realizada atividade com os olhos abertos (a), depoisfechados (b) e por último utilizando a lanterna japonesa (c),(figuras 2.1, 2.2 e 2.3). Tarefa III– Ortostase, unipodal direito , superfície estável Em seguida, foi avaliada a tarefa 3, sendo solicitado ao sujeitoque ficasse em apoio unipodal direito, ainda em superfícieestável, realizando a mesma atividade novamente com osolhos abertos (a), olhos fechados (b) e por último com alanterna (c) (figuras 3.1, 3.2 e 3.3). Tarefa IV– Ortostase, unipodal esquerdo, superfície estável A tarefa 4, realizada em superfície estável, constitui-se emsolicitar ao participante para ficar em apoio unipodalesquerdo realizando-a com os olhos abertos (a), fechados(b) e com a lanterna (c), (figuras 4.1, 4.2 e 4.3). Superfície instável Após realizar as atividades em superfície estável o sujeitopassou a realizá-las agora em uma superfície instávelutilizando a plataforma de espuma.Foram utilizados os mesmos critérios anteriormentecitados, no que diz respeito ao tempo de permanência emcada posição, as posições e condição (os olhos abertos,fechados e com o uso da lanterna), porém os sujeitos estavamem cima da espuma, como mostra as figuras 5, 6, 7 e 8.Após coleta de dados, foi realizada uma análisedescritiva, em porcentagem, dos valores de desempenhoobtido nas tarefas já que, devido ao número pequeno daamostra, a análise estatística não pôde ser realizada. RESULTADOS Os resultados obtidos com a coleta de dados são descritosem uma tabela única (Tabela 1), que contempla as tarefas 1,2, 3 e 4 no solo estável e instável, com suas 3 subdivisões:olhos abertos (a), olhos fechados (b) e com a lanterna (c),aplicados ao grupo de pacientes com disfunção cerebelar(grupo 1) e ao grupo de pacientes com AVE (grupo 2).Em relação à tarefa 1 (apoio bipodal) em solo estável, ogrupo 1 completou a tarefa nas 3 situações (olhos abertos,fechados e com a lanterna). Já o grupo de hemiplégicos,apresentou maior dificuldade na realização da tarefa com ouso da lanterna, sendo que 77% realizaram de modoincompleto e 23% não realizaram. Ainda referente à tarefa 1em solo instável, o índice de não realização foi maior nogrupo de AVE (33% de não realização na tarefa olhosfechados e 55% de não realização com o uso da lanterna),enquanto que os pacientes com disfunção cerebelarapresentaram maior dificuldade para completar a tarefa (86%de tarefa incompletas tanto com olhos fechados, quanto coma lanterna).Na tarefa 2, referente à manutenção um pé à frente dooutro (hálux encostado no calcâneo), ambos os gruposapresentaram um índice semelhante de dificuldade narealização da tarefa. Porém, os pacientes cerebelaresapresentaram índice superior de não realização da tarefaprincipalmente em solo instável (72% com olhos fechados e86% com lanterna), enquanto que os hemiplégicosapresentaram 22% de não realização com olhos fechados e56% com a lanterna.Notou-se que o apoio unipodal, tanto à direita quanto àesquerda (tarefas 3 e 4), é de difícil execução para os doisgrupos, expressando, assim, o maior índice de não realização.Porém, o grupo de pacientes com disfunção cerebelarapresentou pior desempenho (de 72% à 100% de nãorealização das tarefas mencionadas), tanto em superfícieestável quanto instável, quando comparado ao grupo dehemiplégicos (de 22% à 89% de não realização). DISCUSSÃO Em relação à tarefa 1, salienta-se que os pacienteshemiplégicos apresentam maior fixação quando solicitada amanutenção de postura ortostática, por meio de reaçõesassociadas e fixações articulares traduzidas por aumento de
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