Salud, educación y nutrición: una revisión de la literatura en el marco de los ODM

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  Salud, educación y nutrición: una revisión de la literatura en el marco de los ODM. Kristiano Raccanello 1   Síntesis  Los Objetivos de Desarrollo del Milenio son la demostración más evidente que la comunidad internacional se ha preocupado para resolver la pobreza de acuerdo un enfoque multidimensional ligado a la salud, educación y nutrición. Las relaciones entre las variables asociadas a estos factores han sido objeto de numerosos estudios; no obstante, el conocimiento en materia se encuentra disperso en un amplio espectro de disciplinas. A  pesar de que pocos estudios hayan logrado establecer un nexo intergeneracional, la evidencia apunta hacia una relación de largo plazo. La falta de servicios de salud conlleva a que los hogares enfrenten gastos en caso de una enfermedad. Frecuentemente, los hogares obtienen los recursos a través de distintos intermediarios informales. Introducción Las Naciones Unidas para el año 2100 proyectan una población mundial entre 9.5 y 16.2  billones 2  de individuos. El aumento demográfico aunado con la degradación ambiental, la contaminación, la escasez de agua y la desigualdad podría empeorar las condiciones de las futuras generaciones que pertenecen a los sectores más pobres (Speidel, 2000). En el año 2000, alrededor de 1,100 millones de personas percibían un ingreso inferior a un dólar diario y otros 1,600 millones estaban obteniendo entre uno y dos dólares diarios (Von Brown et al., 2004). Asimismo, 3,500 millones presentaban deficiencias en cuanto a micronutrientes, situación que repercute en el desarrollo cognitivo, sobretodo en el caso de los niños pobres (UNICEF et al., 1998; Wagstaff y Watanabe, 2000). A comienzos de la década de los 90 y reconociendo la necesidad de mejorar las condiciones de vida de una importante proporción de la población, se promovió el establecimiento de acuerdos y resoluciones que culminaron durante la Cumbre del Milenio de las Naciones Unidas (septiembre del 2000) en los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM). Los ODM son un conjunto necesario mas no suficiente de ocho objetivos y dieciocho metas que resumen las acciones encaminadas para erradicar la pobreza, las desigualdades sociales y mejorar la calidad de vida de las personas para el año 2015 (Banco Interamericano de Desarrollo [BID], 2004). El compromiso consiste en mejorar las condiciones de salud, educación y alimentación en los países, reconociendo su interrelación y atando las metas a indicadores cuantitativos (Fondo Monetario Internacional et al., 2000). Asimismo, los ODM responden a necesidades reales y específicas de los individuos que, por un lado buscan mejorar la satisfacción de las necesidades y el acceso a servicios básicos y, por otro, disipar los frenos al desarrollo 1  Fundación Universidad de las Américas Puebla, Ex-hacienda Sta Catarina Mártir, 72820, Cholula, Puebla, México. Profesor investigador del Departamento de Economía; email: kristiano.raccanello@udlap.mx . 2  Escenario con media y elevada fertilidad respectivamente; se pronostica una caída hasta 5.1 billones en el caso de fertilidad baja (United Nations, 1998, 1999; citados en Speidel (2000)).   2económicos sobretodo en África, América Latina y Asia. Para ello, la literatura confirma una relación causal entre el crecimiento de la productividad de los factores y una mejor salud, escolaridad y nutrición (Schultz, 2003). Los ocho objetivos que conforman los ODM, y que abarcan los factores mencionados anteriormente consisten en: ODM no.1: Erradicar la pobreza extrema y el hambre ODM no.2: Lograr la enseñanza primaria universal ODM no.3: Promover la igualdad entre los sexos y el empoderamiento de la mujer ODM no.4: Reducir la mortalidad de los niños menores de 5 años ODM no.5: Mejorar la salud materna ODM no.6: Combatir el vih/sida, la malaria y otras enfermedades ODM no.7: Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente ODM no.8: Fomentar una alianza mundial para el desarrollo Las interrelaciones entre los ODM son evidentes; la educación, conjuntamente con la eliminación de la discriminación de género, promueve el rol de la mujer, quien es la que convive en estrecho contacto con los menores. Asimismo, a mayor educación es posible enfrentar de una manera más efectiva las enfermedades que inciden tanto en la salud materna como en la tasa de mortalidad de los menores de cinco años. El fortalecimiento de estas capacidades y la erradicación de la pobreza deben ser el resultado de un esfuerzo en todos los países, respetando el medio ambiente para poder ser sostenibles en el largo plazo. A pesar de los esfuerzos de los gobiernos, se ha detectado que varios países están atrasados en cuanto al logro de los ODM (Clemens, Kenny y Moss, 2004), lo cual sugiere que tanto las metas como los objetivos deberían ser interpretados con flexibilidad y tomando en cuenta el desempeño histórico de cada país. Aún cuando los avances entre 1990 al 2004 hayan sido relevantes, su seguimiento indica éstos no han sido lo suficientemente importantes para que se pueda esperar su cumplimiento para el 2015 (Wagstaff y Claeson, 2004; United Nations, 2009). En términos generales, el cumplimiento de los ODM está sujeto a condiciones económicas y de eficiencia. En torno al primer punto, parte de los recursos que se destinan a los ODM está siendo proporcionada por los países desarrollados, mientras que otra proviene de las finanzas públicas de cada país y cuyo monto, a su vez, está en función del desempeño económico. Incluso antes de la reciente crisis económica mundial, debido a la incertidumbre relacionada con el crecimiento económico y con la situación política por  parte de algunos países en desarrollo de ingreso medio y bajo, la disponibilidad de los recursos destinados el logro de los ODM no estaba garantizada. La mayoría de los análisis relacionados con los ODM se ha centrado en la evaluación de su financiamiento y de las  brechas de recursos necesarias para su cumplimiento (Devarajan, Miller y Swanson, 2002). Además, los bajos niveles de eficiencia y transparencia en el ejercicio del presupuesto por  parte de algunos gobiernos no permiten alcanzar los resultados deseados debido a los distintos eslabones y a los elementos propios de cada sistema de provisión de servicios (Filmer, Hammer y Pritchett, 1998). En este sentido, se han detectado obstáculos de diversa naturaleza (inercial e institucional entre otros) que se interponen entre la implementación de las acciones y el logro de las metas. Éstos pueden surgir por la insuficiente capacidad de los sistemas de salud en proporcionar a los usuarios la atención requerida debido a la falta de   3 personal calificado y disponibilidad de medicamentos (Travis et al., 2004). Asimismo, en algunos casos resulta difícil establecer el nexo entre el gasto ejercido y los resultados alcanzados debido a la presencia de factores idiosincrásicos que pueden ocasionar restricciones en la demanda o desconfianza en cuanto al uso de los servicios públicos (Osorio, 2001). Por si solas, las acciones focalizadas hacia los ODM no son suficientes y necesitan ser acompañadas por otras medidas complementarias. La Organización Mundial de la Salud indica la importancia de tener acceso a servicios sanitarios y agua limpia para poder reducir la incidencia de enfermedades e infecciones que se desarrollan por el manejo deficiente de los desechos humanos. En el 2000 el problema de la falta de servicios sanitarios afectaba a casi 2,400 millones de personas, la mayoría de los cuales (93%) se encontraba en África (World Health Organization [WHO], 2003a). A pesar de su importancia, el avance en cuanto a la disponibilidad de servicios sanitarios ha sido pobre; para ello es necesario impulsar el compromiso por parte de los gobiernos promoviendo cambios a nivel legislativo/regulatorio, pero también educando y estimulando a la sociedad respecto a los  beneficios que éstas implican (WHO, 2004b). Un bajo nivel socioeconómico constituye un factor de riesgo que se asocia con varias enfermedades pero no es el único. El bajo peso, las relaciones sexuales no seguras, la falta de higiene y de servicios, una elevada presión arterial y la obesidad entre otros, son elementos que también se relacionan con una mayor tasa de morbilidad (Mackay y Mensah, 2004). En este sentido, la educación tiene un papel clave; los individuos con una mayor preparación están en grado de aplicar con éxito las recomendaciones sanitarias para la prevención de enfermedades (Levine, Glassman y Schneidman, 2001; Bruns, Mingat y Rakotomalala, 2003). La complejidad inherente entre los objetivos y las metas que conforman los ODM ha sido reconocida por la literatura especializada que concuerda en la imposibilidad de poderlos analizar por separado. En este caso, un requisito necesario para alcanzar los ODM consiste en implementar acciones que logren eliminar uno o más obstáculos de acuerdo a una estrategia integrada. Una visión parcial del problema pudiera conllevar a resultados inesperados que podrían retrasar su solución 3 . A pesar de que en este capítulo se analicen únicamente los aspectos asociados con la salud y su relación con la educación y nutrición para hogares de escasos recursos, esto no implica que la salud sea la única prioridad. Por el contrario, de acuerdo a los ODM estos factores constituyen un subconjunto de aquellos que necesitan ser alcanzados para resolver el  problema de la pobreza a través de una mejora de los niveles de capital humano. La evidencia de un impacto intergeneracional es escasa, principalmente por la falta de información; no obstante, las (cor)relaciones entre estos elementos apuntan hacia una relación de largo plazo. Asimismo, el financiamiento de las necesidades de salud enfatiza la 3  Desde la década de 1980, el Banco Mundial ha enfatizado que el problema de la desnutrición en los países en vía de desarrollo se debía a la falta de ingresos. Behrman y Deolalikar (1987) observaron que por lo tanto  parecía lógico sugerir políticas que permitieran el incremento del ingreso para así permitir el acceso a los nutrientes. Sin embargo, se demostró que la elasticidad nutrientes-ingresos era mas bien baja, por lo cual la recomendación del Banco Mundial no surtiría los efectos deseados.   4necesidad de un mejoramiento en cuanto a la cobertura de las enfermedades y acceso a este servicio. 1. Capital humano: salud y educación El interés en torno a las determinantes del producto se ha concentrado históricamente en los factores básicos: tierra, trabajo y capital. A lo largo del siglo XX, a pesar de las importantes aportaciones para explicar el crecimiento económico (Solow, 1956), se hicieron evidentes las limitaciones de los enfoques que se fundamentaban en éstos de tal forma que el análisis se dirigiera hacia nuevos elementos, entre ellos el capital humano (Barro y Sala-i-Martín, 2004). Desde comienzo de la década de 1960 se enfatizó que la acumulación del capital humano estaba relacionada con los flujos de ingresos futuros a través a una mayor productividad laboral. Sucesivamente, se aclaró que el capital humano no se refería únicamente a la educación, sino que la salud y la experiencia laboral también eran elementos cercanos a este concepto y evidenciando otros factores que intervienen en su acumulación (Becker, 1962; Ben-Porath, 1967). En particular, se reconoció la relación entre educación, experiencia laboral y salarios (Mincer, 1974) y que hay elementos propios del género que intervienen en los niveles de capital humano (Mincer y Polachek, 1974). Como natural consecuencia, el análisis ha considerado a más de una de sus dimensiones; salud y educación se asocian con el nivel de ingreso promoviendo el desarrollo de los países más  pobres y de los individuos más vulnerables. Sin embargo, éstos son también aquellos que carecen de recursos para poder financiarlos (Strauss y Thomas, 1998). 2. Salud, educación, y nutrición La relación entre salud, educación y nutrición ha sido estudiada desde distintas perspectivas y necesita ser contextualizada. La salud de un individuo es un acervo de capital humano que varía a lo largo de la vida proporcionando un estado físico y mental que inicialmente  permite acumular educación y posteriormente generar recursos (Grossman, 2000; Case, Fertig y Paxson, 2005). El estado de salud de un individuo recién nacido está determinado por el legado de los  padres y por los eventos que hayan podido influenciar su desarrollo antes y durante la gestación, así como al momento del parto. Desde hace décadas Behrman y Taubman (1976) han señalado la importancia de explorar la transmisión intergeneracional del bagaje genético y de los factores relacionados con el entorno en el cual se encuentran los individuos y la familia. Después del nacimiento, los padres se convierten en el factor  principal que influye en la salud del niño conjuntamente con el entorno en el cual el menor se desarrolla. En términos generales, a mayor educación de los padres mayor es la cantidad y la calidad de los cuidados que recibe el menor. En un entorno adecuado un niño que reciba estos cuidados podrá acumular con mayor facilidad otros tipos de capital humano. En este caso, los efectos de una mayor salud y educación se reflejan en la edad adulta. Individuos con mayores niveles educativos obtienen mayores ingresos y tienen la  posibilidad de gozar de una tercera edad más productiva e independiente, así como extender estos beneficios a las futuras generaciones.   5De forma intencional esta contextualización omite un amplio espectro de detalles que son analizados a continuación. La evidencia empírica indica que la salud está en función de distintos factores, situaciones y relaciones, y que para mejorarla es necesario implementar  políticas directas a resolver los problemas de alimentación y nutrición, ampliar la disponibilidad de servicios e incrementar los esfuerzos hacia la erradicación de las enfermedades. Debido a las interrelaciones entre los elementos que influyen en ella, se deben considerar otros elementos complementarios que permiten que las acciones puedan concretarse en los resultados deseados (Wilkinson y Marmot, 2003). Al respecto, el Banco Mundial (World Bank, 2001, 2003) ha enfatizado que la pobreza es una situación multidimensional al estar relacionada no sólo con el aspecto monetario, sino también con la falta de nutrición y acceso a servicios de salud, educación e instalaciones sanitarias entre otros. La carencia de uno o más de estos elementos puede implicar, de acuerdo al entorno, una elevada vulnerabilidad. La vulnerabilidad es un concepto que se refiere a la resistencia de un hogar frente a una situación inesperada y que se asocia con el grado en el cual un evento puede reducir el bienestar de un individuo u hogar. Aunque situaciones de pobreza y vulnerabilidad no sean equivalentes, los individuos con menores recursos son más expuestos a que un acontecimiento pueda poner en riesgo su estabilidad financiera, de capacidades, de salud y social. En general, los países que presentan un menor PIB per cápita son también aquellos donde las condiciones de salud de los individuos son más precarias. Sobretodo en los países en vía de desarrollo, la pobreza y un bajo estado de salud están interrelacionados: los pobres tienden a mostrar un peor estado de salud respecto a los individuos con mayores ingresos (Wagstaff, 2002a, 2002b). La literatura especializada se refiere al “gradiente” a la relación  positiva entre el ingreso (o estatus socioeconómico) y el estado de salud. Los estudios que analizan el gradiente se concentran en definir las variables que pueden explicar esta relación que existe para los individuos de distintos grupos de edades (Adler et al., 1994; Smith, 1999). Los hogares con menores ingresos, pueden caer en una situación de pobreza cuando la enfermedad afecta a uno de sus miembros ya que el ingreso de la familia está ligado a las actividades que se realizan diariamente. Sobretodo, mas no únicamente en los países en vía de desarrollo, los individuos excluidos de los mecanismos de protección o de asistencia  pública, están obligados a enfrentar los costos de las curas y de los tratamientos (Shah, Kahan y Krauser, 1987; Gertler y Gruber, 1997; Case, Lubotsky y Paxson, 2001; Wagstaff, 2001; Currie y Stabile, 2002). Por un lado, los individuos con mayores ingresos tienden a obtener más atención médica respecto a los de menores ingresos, y siendo que el gasto en salud presenta un comportamiento elástico, al ampliarse la brecha de ingresos los primeros gastarán más que los segundos (Fogel y Lee, 2003). Por otro, aún cuando una reducción de los precios de los servicios de salud pudiera tener efectos regresivos incrementando la desigualdad (los individuos de mayores ingresos gastarían proporcionalmente menos de aquellos que reciben menores ingresos), un aumento de los precios podría provocar que los  pobres dejaran de utilizarlos o promover el uso de los servicios privados (Alderman y Gertler, 1989). La falta de equidad en torno al acceso a los servicios de salud es un elemento que no ha sido explícitamente incorporado en los ODM (Gwatkin, 2000; Wagstaff, 2000; Wagstaff y
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