Diseño de un estudio poblacional del riesgo cardiovascular en Castilla y León a través de los equipos de atención primaria

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  84 Gac Sanit. 2007;21(1):84-7  NOTA DE CAMPO Resumen Se describe el diseño y los indicadores de respuesta de unestudio transversal para estimar diferentes parámetros del ries-go cardiovascular en la población de Castilla y León.Se obtuvo una muestra de 4.950 personas de 15 y más añosde edad en dos etapas: en la primera etapa se eligieron 198médicos de atención primaria, y en la segunda se seleccionóuna muestra de 25 personas del cupo de cada médico. Lastasas de respuesta de los médicos alcanzaron el 98%, y lasde la población superaron el 80%. Se encontraron diferenciasestadísticamente significativas en la distribución por edad delmarco muestral y la muestra definitiva. Después de realizar lasponderaciones derivadas del diseño, sólo el grupo de edad de35-64 años se encuentra significativamente sobredimensionado.El acceso a la población general en atención primaria es unprocedimiento factible y eficaz. La alta tasa de respuesta con-tribuye a la validez de la información. Palabras clave: Estudio transversal. Riesgo cardiovascular.Diseño muestral. Abstract We describe the design and the response indicators in a crosssectional study to estimate several factors associated with car-diovascular risk in the population of Castile and Leon.A sample of 4,950 individuals aged 15 years and above wasobtained in two stages: in the first stage, 198 primary care phy-sicians were selected and in the second stage a sample of25 persons from each primary care physician’s list was ob-tained. The response rate was 98% among primary care phy-sicians and 80% among the population. Statistically significantdifferences were found in age distribution between the framesample and the definitive sample. After applying design ad- justments, only the group aged 35-64 years was significantlyoverdimensioned.Access to the general population in primary health care isa feasible and effective procedure. A high response rate con-tributes to the validity of the information. Key words: Cross sectional study. Cardiovascular risk. Sam-ple design. Diseño de un estudio poblacional del riesgo cardiovascular en Castilla y León a través de los equipos de atención primaria A. Tomás Vega Alonso a  / José Eugenio Lozano Alonso a  / Rufino Álamo Sanz a  / Siro Lleras Muñoz b  / Alfonso Escribano Hernández c  / Purificación de la Iglesia Rodríguez b , en nombre de los participantes del estudio del riesgo de enfermedad cardiovascular en Castilla y León a Observatorio de Salud Pública, Dirección General de Salud Pública, Consejería de Sanidad, Junta de Castilla y León, Valladolid,España; b Dirección General de Asistencia Sanitaria, Sacyl, Consejería de Sanidad, Junta de Castilla y León, Valladolid, España; c Gerencia de Atención Primaria. Gerencia de Salud de Salamanca, Salamanca, España. (Design of a population-based study of cardiovascular risk in Castile and Leon [Spain] through primary care teams) Correspondencia:  A. Tomás Vega Alonso.Observatorio de Salud Pública. Consejería de Sanidad.Paseo de Zorrilla, 1. 47007 Valladolid. España.Correo electrónico: vegaloto@jcyl.es Recibido: 15 de febrero de 2006. Aceptado: 31 de mayo de 2006. Introducción E l estudio del riesgo cardiovascular obedece alos objetivos de la Estrategia Regional deSalud Cardiovascular de la Junta de Castilla yLeón.Los estudios de ámbito hospitalario y los realizadosen poblaciones específicas son las aproximaciones me-todológicas más comunes. Con menor frecuencia apa-recen estudios con amplia base poblacional, limitadospor el coste económico y las dificultades y complejidadque conllevan 1-5 .En 1990, un estudio similar, realizado en la provin-cia de Valladolid 6 , mostraba la efectividad del aborda- je de la población a través de los profesionales de aten-ción primaria. Esta experiencia previa sirvió de base parael diseño del Estudio de riesgo cardiovascular en Cas-tilla y León. Este trabajo tiene por objetivo describir losresultados del diseño muestral de un estudio de ám-bito poblacional a través de los profesionales de aten-ción primaria. Métodos Se trata de un estudio transversal en una muestra dela población de 15 o más años de edad con tarjeta indi-  vidual sanitaria (TIS). Se diseñó un muestreo bietápico,estratificado por área sanitaria y tipo de zona (rural y ur-bana-semiurbana), tomando como unidades primarias alos médicos de atención primaria, identificados por su nú-mero personal (CIAS), y como unidades secundarias alas personas dentro del cupo de cada médico que figu-raban con su código de identificación personal (CIP) enla base de datos de la TIS. El tamaño muestral nece-sario se fijó en 4.950 personas, 450 por área sanitaria.Las 11 áreas sanitarias de Castilla y León y los 2 tiposde zona constituyeron 22 estratos. La primera etapa con-sistió en un muestreo aleatorio simple de CIAS por áreasanitaria, proporcional a la distribución de la poblaciónrural y urbana–semiurbana en cada área. En la segun-da etapa se seleccionó una muestra aleatoria de CIP porcada CIAS seleccionado en la primera etapa, con unafijación uniforme de 25 CIP por cada CIAS. Se obtuvouna muestra de 10 reservas por cada CIAS, que fue uti-lizada cuando las pérdidas por no localización supera-ban el 20%.Se organizó un equipo de dirección del estudio y11 equipos de trabajo de campo, con un responsablede área y los profesionales de los equipos de atenciónprimaria y de laboratorio.El trabajo de campo se realizó entre marzo y mayode 2004. Se contactó con los médicos seleccionadosa través de una carta del Consejero de Sanidad y, per-sonalmente, a través del responsable del estudio en elárea de salud. El equipo de atención primaria fue ins-truido sobre el procedimiento de localización, citación,exploración y toma de muestras.Las personas seleccionadas fueron informadas a tra-vés de sendas cartas personalizadas remitidas por elConsejero de Sanidad y su médico de atención primaria.Esta última iba acompañada de la citación y las ins-trucciones para la adecuada extracción de una mues-tra de sangre. Desde el centro de salud se contactó te-lefónicamente para la citación o cambios de fecha y hora,cuando así se consideró necesario.Se estimó la población con las ponderaciones de-rivadas del diseño, con el fin de calcular los estimado-res de razón de los diferentes parámetros y prevalen-cias del estudio. En los resultados se comparan lasdiferentes distribuciones de población obtenidas. Resultados De los 198 médicos seleccionados, sólo 4 decidieronno participar (2%). El porcentaje de población estudiadacon respecto al total del marco muestral fue del 0,2%.Parte de la muestra srcinal fue eliminada por distintascausas: no participación del médico, defunciones, bajasy traslados de cupo. De las 4.727 personas con las quese intentó contactar, 533 no pudieron ser citadas por serenfermos terminales o estar institucionalizados o ser in-viable su localización, y fueron sustituidas por la mues-tra de reserva hasta un total de 416 personas. De las4.610 personas de 15 o más años de edad que fueroncitadas, 4.194 de la muestra inicial más las 416 proce-dentes de la muestra de reserva, 4.012 (87%) acudie-ron al centro de salud o consultorio para la encuesta, laexploración y la extracción de sangre. Con respecto altamaño srcinal de la muestra (n = 4.950), la tasa de res-puesta representa el 81,0% (tabla 1). La ausencia de par-ticipación –por no localizar a la persona o porque no acudea la cita– fue más elevada en el medio urbano que enel rural. Las personas que tenían menos de 35 años omás de 85 fueron localizadas con mayor dificultad y acu-dieron a la exploración en una menor proporción. Tam-bién estos porcentajes de participación son menores entrelos hombres que entre las mujeres de la muestra.En la tabla 2 se aprecian 3 puntos de diferencia enla distribución de población del medio rural y urbanoentre el marco muestral y la muestra srcinal, que seplasma en una mayor edad de las personas seleccio-nadas. Estas diferencias están srcinadas por el dise-ño muestral que favorece un ligero desequilibrio haciala población rural. Las diferencias en la muestra defi-nitiva son aún más notorias, al añadir el efecto que tienela no participación de los seleccionados en el estudio,mayor entre los más jóvenes del medio urbano. Sin em-bargo, cuando se comparan las estimaciones de la po-blación aplicando las ponderaciones derivadas del di-seño de la muestra con el marco muestral, lasdiferencias de edad desaparecen o disminuyen, aun-que se mantienen estadísticamente significativas en elgrupo de edad de 15-34 y de 35-64 años. Discusión Los datos de los registros sanitarios no siempre re-flejan la realidad, y las encuestas a través de formula-rios autoadministrados o entrevistas personales no sue-len alcanzar buenos porcentajes de respuesta. Cuandoel estudio incluye un examen de salud y la toma de mues-tras biológicas en personas sanas, la tasa de respues-ta suele disminuir significativamente 7,8 , con el consiguienteriesgo de sesgo 9 . Sin embargo, cuando la respuesta esalta, la validez y la precisión de los datos recogidos enatención primaria mejoran sustancialmente en compa-ración con otras fuentes de información. Una experienciaprevia, en un trabajo similar al estudio planteado 6 , in-clinó la decisión del uso de este método de abordaje.La tasa de respuesta, tanto sobre la muestra srci-nal como sobre los pacientes citados, está por encimadel 80%, muy superior a otros métodos de captaciónutilizados en estudios similares, en los que estos por-centajes se sitúan en torno al 50% 10 . Este alto nivel de 85 Vega Alonso AT et al. Diseño de un estudio poblacional del riesgo cardiovascular en Castilla y León a través de los equipos de atención primaria Gac Sanit. 2007;21(1):84-7   participación muestra la idoneidad de trabajar con losprofesionales de atención primaria en los estudios sobrepoblación general que requieran pruebas objetivas.Se observó un deslizamiento hacia el entorno ruraly hacia las edades más avanzadas en la muestra srci-nal, fenómeno corregido por las ponderaciones deriva-das del diseño. Sin embargo, las diferencias encontra-das entre la muestra srcinal y la muestra final estánocasionadas por la no respuesta (debida en gran medi-da a la ausencia de personas en el marco muestral, lasdefunciones, los traslados, las bajas, etc.), lo que podríahaber provocado algún ligero sesgo en las estimaciones.La muestra final mostró una mayor representación delgrupo de edad de 35-64 años, que podría haber sido re-suelta con una estratificación por edad, pero a costa decomplicar excesivamente el cálculo de las estimaciones.A pesar de esto, los principales factores de riesgo car-diovascular se estudian en la edad media de la vida, dondesu prevalencia comienza a ser importante y los cálculosdel riesgo cardiovascular global tienen mayor interés.A la luz de esta alta tasa de participación y del aná-lisis de las características de la muestra, este trabajo pre-senta un nivel adecuado de validez y de precisión de lasestimaciones desde la óptica de la aproximación meto- 86 Vega Alonso AT et al. Diseño de un estudio poblacional del riesgo cardiovascular en Castilla y León a través de los equipos de atención primaria Gac Sanit. 2007;21(1):84-7  Tabla 1. Indicadores de respuesta por área de salud y tipo de zona Citados Citados Porcentaje Porcentaje Tipo de zona Muestra original muestra original muestra reserva Muestra citada Muestra definitiva sobre la muestra sobre la muestra citada originalTotal Castilla y León 4.950 4.194 416 4.610 4.012 87,0 81,0Ávila 450 405 27 432 385 89,1 85,6Burgos 450 379 13 392 342 87,2 76,0León 450 398 30 428 379 88,5 84,2Ponferrada 450 376 46 422 359 85,1 79,8Palencia 450 420 48 468 369 78,8 82,0Salamanca 450 359 76 435 385 88,5 85,6Segovia 450 386 21 407 334 82,1 74,2Soria 450 371 39 410 356 86,8 79,1Valladolid oeste 450 372 50 422 380 90,0 84,4Valladolid este 450 346 28 374 339 90,6 75,3Zamora 450 382 38 420 384 91,4 85,3RuralCastilla y León 2.200 1.911 156 2.067 1.828 88,4 83,1Ávila 275 244 19 263 242 92,0 88,0Burgos 125 109 5 114 100 87,7 80,0León 225 211 6 217 197 90,8 87,6Ponferrada 225 184 18 202 167 82,7 74,2Palencia 225 213 15 228 190 83,3 84,4Salamanca 175 153 28 181 154 85,1 88,0Segovia 225 202 8 210 183 87,1 81,3Soria 250 195 17 212 200 94,3 80Valladolid oeste 150 107 11 118 107 90,7 71,3Valladolid este 125 118 0 118 106 89,8 84,8Zamora 200 175 29 204 182 89,2 91Urbana-semiurbanaCastilla y León 2.750 2.283 260 2.543 2.184 85,9 79,4Ávila 175 161 8 169 143 84,6 81,7Burgos 325 270 8 278 242 87 74,5León 225 187 24 211 182 86,3 80,9Ponferrada 225 192 28 220 192 87,3 85,3Palencia 225 207 33 240 179 74,6 79,6Salamanca 275 206 48 254 231 90,9 84Segovia 225 184 13 197 151 76,6 67,1Soria 200 176 22 198 156 78,8 78Valladolid oeste 300 265 39 304 273 89,8 91Valladolid este 325 228 28 256 233 91 71,7Zamora 250 207 9 216 202 93,5 80,8  dológica, al menos comparable a la de los de los estu-dios poblacionales clásicos. No obstante, es preciso me- jorar la calidad del marco muestral, ya que si bien la basede datos de la TIS tiene una buena cobertura en Casti-lla y León (superior al 95%), la información no siempreestá actualizada. Si toda la muestra srcinal hubiera po-dido ser localizado y contactada, la tasa de respuesta sehabría acercado al 90%, lo que supone una de las gran-des ventajas de la aproximación a los estudios pobla-cionales a través de los equipos de atención primaria. Agradecimientos A los profesionales sanitarios que colaboraron en lacoordinación y en el trabajo de campo de este estudio, y atodas las personas que amablemente accedieron a ser en-cuestadas y examinadas. Bibliografía 1.Tormo MJ, Navarro C, Chirlaque MD, Pérez D. Factores deriesgo cardiovascular en la región de Murcia, España. RevEsp Salud Pública. 1997;71:515-29.2.Rigo Carratalá F. Prevalença dels factors de risc cardiovas-cular a les Illes Balears. 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Comparación de la distribución de la población de Castilla y León (marco muestral) y la de la selección muestral, por tipo de zona, edad y sexo Marco Muestra Muestra Estimación según muestral a srcinal definitiva el diseño bietápico (n = 2.126.894) (n = 4.950) (n = 4.012) (n = 4.012)% % % %Tipo de zonaRural 41,3 44,4 45,6 43,9Urbana-semiurbana 58,7 55,6 54,4 56,1Grupos de edad15-34 29,1 27,2 22,2 24,235-64 43,8 42,9 45,9 47,4 ≥  65 27,1 29,9 31,9 28,4SexoHombres 49,0 50,1 48,1 48,3Mujeres 51,0 49,9 51,9 51,7 a Población de 15 o más años, con tarjeta sanitaria.
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