Atenção básica e dinâmica urbana nos grandes municípios paulistas, Brasil

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  Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 24 Sup 1:S79-S90, 2008 S79 Atenção básica e dinâmica urbana nos grandes municípios paulistas, Brasil Primary health care and urban dynamics inlarge cities in São Paulo State, Brazil 1  Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil.  2   Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, Brasil. 3  Faculdade de Ciências  Médicas da Santa Casa de São Paulo, São Paulo, Brasil. 4  Universidade Católica de Santos, Santos, Brasil. Correspondência  A. L. d’Á. VianaDepartamento de Medicina Preventiva, Faculdade de  Medicina, Universidade de São Paulo. Av. Dr. Arnaldo 455, São Paulo, SP 01246-903, Brasil.anaviana@usp.br   Ana Luiza d’Ávila Viana 1  Juan S. Yazlle Rocha  2  Paulo Eduardo Elias 1  Nelson Ibañez 3  Aylene Bousquat 4 Abstract The Baseline Studies on the Project for Expan-sion and Consolidation of the Family Health Strategy created primary health care indicators and models for the 62 municipalities with more than 100,000 inhabitants in São Paulo State, Brazil, and identified varying patterns for these indicators and models in relation to different ur-ban dynamics in the State. The studies showed the need to reflect on health in relation to urban land use. The main objective was to gain a bet-ter understanding of how urban dynamics in- fluence the health system’s profile, organization, and operation, based on which it was possible to extract some hypotheses and discussions regard-ing how urbanization in São Paulo State creates challenges for the expansion and consolidation of primary health care and the Family Health Program in these municipalities. Primary Health Care; Family Health Program; Urban Health Introdução Este artigo discute à luz da dinâmica urbana os resultados da pesquisa Avaliação do Programa de Expansão e Consolidação do Saúde da Família (PROESF) – Estudos de Linha de Base, realiza-da no Estado de São Paulo, ao longo de 2005 e 2006, e desenvolvida pelo Consórcio Medicina USP, composto por diversas instituições com lar-ga experiência em pesquisas avaliativas na área de políticas públicas.O objetivo principal é relacionar modelos e indicadores de Atenção Básica segundo os agru-pamentos criados pela pesquisa, e analisar os resultados do inquérito com usuários em uma amostra de municípios considerando as dinâmi-cas urbanas no Estado de São Paulo. Foram iden-tificados diferentes perfis urbanos para aferir as fortalezas e fragilidades da Atenção Básica nos municípios contemplados pelo PROESF, isto é, todos os de porte populacional acima de 100 mil habitantes. Em seguida, foram identificados os modelos de Atenção Básica desses municípios que foram cotejados com os indicadores de efi-cácia, sustentabilidade e efetividade, além de re-lacioná-los com as diferentes dinâmicas urbanas. Por fim, os resultados dos inquéritos com usuá-rios dos serviços de Atenção Básica são discuti-dos segundo sua configuração espacial, de forma a relacionar o desempenho da Atenção Básica e perfis de urbanização. ARTIGO  ARTICLE   Viana ALd’A et al. S80 Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 24 Sup 1:S79-S90, 2008 É importante destacar que a reflexão aqui proposta se encontra em fase inicial de desen-volvimento, pois não fazia parte da proposta srcinal da pesquisa. Por essa razão, o artigo se encerra com as discussões travadas e algumas hipóteses que surgiram após a conclusão dos trabalhos e a elaboração dos relatórios finais, de forma a relacionar os achados da pesquisa com a complexidade da urbanização paulista. Para isso, apresenta-se brevemente a metodologia elabora-da e utilizada pela pesquisa para a criação dos in-dicadores e análise dos resultados, sem, contudo, aprofundar esse tema, já abordado em diversas publicações, que estão citadas ao longo do texto. Saúde e dinâmica urbana  As pesquisas sobre saúde e território vêm apon-tando, a cada dia com maior refinamento teórico e empírico, que a dinâmica urbana está se tornan-do mais complexa e sua compreensão mais im-prescindível para as políticas públicas de saúde. As cidades são os lugares, por excelência, das modernizações seletivas e, assim, da pobreza e das desigualdades. Como afirma Souza 1 (p. 396), “ as cidades não mais desempenham funções, mas sim, contradições  ”. A capital paulista é o maior exemplo da crise urbana, expressa pelo empo-brecimento e pela degradação das condições de vida nas grandes metrópoles. Esse fenômeno foi denominado por Santos 2  como involução me-tropolitana e tem srcem no processo da consti-tuição das metrópoles corporativas e fragmenta-das, como argumenta o autor. O uso urbano do território se assenta, sobretudo a partir da dé-cada de 1950, em um padrão marcado por pro-funda desigualdade e exclusão social e ausência quase constante de implementação de políticas públicas de fôlego, capazes de reverter esta situa-ção. O acúmulo das modernizações notadamen-te nas metrópoles, em cada período histórico, resulta em uma maior densidade urbana nestes lugares. Essa densidade pode ser percebida pela concentração de infra-estruturas, de população, serviços, investimentos, informações e, por outro lado, de desigualdades sócio-espaciais, que con-formam desafios para o bem-estar da população e, mais especificamente, para o alcance da eqüi-dade em saúde. A partir do período caracterizado pela glo-balização, a dinâmica urbana das metrópoles e dos grandes centros urbanos adquire uma maior complexidade. Segundo Marques 3  e Cunha 4 ,   esses lugares são abrigo de uma diversidade de situações de trabalho, com variedade de investi-mentos financeiros e diversidade de situações de pobreza. Além disso, o lugar de moradia possui nexos sócio-espaciais com as vulnerabilidades a que as populações estão sujeitas. O acesso a bens e serviços essenciais é diferencial entre as populações da cidade, não somente pelas con-dições próprias do cidadão ou pela existência ou falta destes bens e serviços, mas, sobretudo, pe-las condições de acessibilidade dependentes da localização. Ainda de acordo com os autores, a heterogeneidade da pobreza nas regiões metro-politanas é reproduzida, dentre outros fatores, pelas diferentes condições de se viver em lugares que possuem ou não infra-estruturas e serviços urbanos públicos essenciais.Da perspectiva da saúde, é importante que se destaquem as particularidades das cidades com mais de 100 mil habitantes, isto é, daqueles cen-tros com maior densidade e diversidade urba-na, no sentido de verificar de que maneira estas particularidades provocam constrangimentos na expansão da Atenção Básica/Programa Saúde da Família (PSF). São essas grandes cidades que funcionam como “espaços luminosos” 5  na atração de ati-vidades que necessitam de maior conteúdo téc-nico-científico-informacional e de maior capital e organização, são os lugares privilegiados para os maiores embates entre a busca pela univer-salização da cidadania (aqui incluso o direito à saúde) e as políticas corporativas e seletivas em-preendidas pelo Estado, aliadas aos interesses privados, em detrimento dos interesses públicos.  Assim, é exatamente nas metrópoles e nos gran-des centros paulistas que se encontram as maio-res disparidades em relação às possibilidades de melhoria das condições de vida da população; essas cidades se constituem os lugares de maior desafio para a consolidação e efetivação da Aten-ção Básica e do PSF, como se pretende discutir neste estudo.Nesse sentido, os Estudos de Linha de Base do PROESF, que criaram indicadores e modelos de Atenção Básica para os 62 municípios paulis-tas com mais de 100 mil habitantes, procuraram aprofundar a discussão destes dois produtos da pesquisa em relação às características da dinâ-mica urbana no Estado de São Paulo, Brasil. A diversidade de comportamentos dos indi-cadores e modelos de Atenção Básica apontada pela pesquisa contribui para reafirmar o que os estudiosos do tema saúde e urbanização ates-tam: as condições de vida e saúde advindas da dinâmica urbana têm uma influência cada vez maior e mais importante sobre a organização e o funcionamento do sistema de saúde, sobretudo, em relação à Atenção Básica. A partir dessa dis-cussão embasada pelos resultados da pesquisa, foi possível extrair algumas hipóteses que podem orientar pesquisas sobre o PROESF no Brasil.  ATENÇÃO BÁSICA E DINÂMICA URBANA S81 Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 24 Sup 1:S79-S90, 2008 Metodologia  As características do território brasileiro quan-to à dinâmica urbana e aos indicadores de desi-gualdades sócio-espaciais tiveram grande peso dentro da pesquisa do PROESF no Estado de São Paulo. Grande parte dos municípios brasileiros com mais de 100 mil habitantes concentra-se em território paulista, por conta de questões históri-cas de uma modernização concentrada no país, no que diz respeito à Região Sudeste, ao Estado de São Paulo e às suas metrópoles. A complexidade do objeto e a abrangência da pesquisa PROESF requereram uma diversidade de estratégias metodológicas, no sentido de ca-racterizar o objeto tanto do ponto de vista das es-pecificidades dos municípios quanto do sistema de saúde, principalmente da Atenção Básica.  As primeiras estratégias de caracterização dos municípios analisados consistiram na clas-sificação por porte populacional e na elabora-ção de clusters  , com base em alguns indicadores sócio-econômicos. A partir daí, foi possível ve-rificar algumas semelhanças e diferenças mais expressivas entre os municípios, segundo essas caracterizações. Após essa etapa, a pesquisa elaborou os mo-delos de Atenção Básica e os indicadores de de-sempenho da Atenção Básica, para os 62 municí-pios avaliados.Por último, a pesquisa aplicou questionários entre usuários e trabalhadores das unidades bá-sicas de saúde e unidades de saúde da família, com o objetivo de trazer para as análises uma visão mais próxima do cotidiano da organização e do funcionamento do sistema de saúde e de  Atenção Básica.Cabe ressaltar aqui que a metodologia elabo-rada e utilizada nos Estudos de Linha de Base do PROESF no Estado de São Paulo está presente, detalhadamente, em diversas publicações, em especial nos Cadernos de Atenção Básica: Estudos Descritivos,  publicados pelo Consórcio Medicina USP e Centro de Estudos de Cultura Contempo-rânea 6,7,8 .  A seguir, há uma breve explicação das di-versas estratégias metodológicas citadas, para a elaboração dos clusters  , dos modelos e dos in-dicadores de Atenção Básica gerados no âmbito da pesquisa: Clusters   da pesquisa Uma das estratégias da pesquisa para se traba-lhar essa questão foi a elaboração de uma carac-terização sócio-econômica dos municípios pau-listas com mais de 100 mil habitantes, baseada em indicadores como, por exemplo, renda fami-liar per capita ; razão de dependência; população economicamente ativa ocupada; analfabetismo; níveis de fecundidade, de mortalidade infantil, materna e por causas externas; saneamento bá-sico e taxa de crescimento populacional.Diante de tamanha diversidade encontrada entre os municípios estudados, os clusters   da pes-quisa se mostraram relevantes para identificar as heterogeneidades e homogeneidades em relação aos indicadores sócio-econômicos analisados.Os clusters   são agregações de municípios homogêneos considerando-se duas variáveis: o grupo do índice paulista de responsabilidade so-cial (IPRS) a que pertencia o município em 2002 e a quantidade da produção ambulatorial apresen-tada pelo município para o ano de 2004, segundo a complexidade dos procedimentos 6 .Dessa análise resultaram os seguintes clus-ters  : • Cluster   1: baixa complexidade e indicadores sociais menos favoráveis; • Cluster   2: média complexidade e indicadores sociais menos favoráveis; • Cluster 3  : alta complexidade e indicadores sociais menos favoráveis; • Cluster 4 : baixa complexidade e indicadores sociais mais favoráveis; • Cluster 5  : média complexidade e indicadores sociais mais favoráveis; • Cluster 6 : alta complexidade e indicadores sociais mais favoráveis. Modelos de Atenção Básica Foram gerados quatro modelos com distintos perfis em termos da produção ambulatorial re-alizada pelo município (extraídas do banco de indicadores da Atenção Básica da pesquisa). Para tanto, trabalhou-se com um conjunto de nove variáveis que expressam a produção ambulato-rial básica do município, a cobertura do sistema de Atenção Básica, o PSF e a existência de pro-cedimentos especializados. O ano utilizado no estudo foi 2002 8 .Os quatro Modelos gerados foram: (a) cen-trado na Atenção Básica em unidades públicas: municípios onde quase 70%, em média, da pro-dução ambulatorial consiste em Atenção Bási-ca, sendo que 80% desta produção é realizada em unidades públicas de saúde; (b) centrado na  Atenção Básica e em procedimentos especiali-zados: municípios que, além de priorizarem a  Atenção Básica, se caracterizam pela presença de procedimentos especializados – exames de patologia clínica e radiodiagnóstico; (c) centrado na Atenção Básica com ênfase no PSF: municí-pios que se caracterizam pela presença do PSF na sua produção ambulatorial; e (d) diversificado:   Viana ALd’A et al. S82 Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 24 Sup 1:S79-S90, 2008 municípios onde mais de 50% da produção am-bulatorial consiste em procedimentos de média e alta complexidades e pela forte presença da re-de privada em unidades de saúde. Portanto, um sistema de saúde mais complexo. Indicadores de desempenhoda Atenção Básica Para a formulação dos indicadores de desempe-nho da Atenção Básica, a pesquisa realizou 61 entrevistas (questionários estruturados) com Se-cretários Municipais de Saúde e 86 entrevistas (questionários estruturados) com diretores de  Atenção Básica/PSF nos municípios da pesqui-sa. Foram selecionadas questões integrantes das dimensões político institucional  , organização   da atenção  e integralidade do cuidado , de forma a compor os indicadores de: (a) efetividade – que expressa questões referentes à integralidade do cuidado e práticas na oferta de serviços; (b) efi-cácia – que expressa questões referentes à orga-nização da atenção, especificamente, práticas de gestão; e (c) sustentabilidade – que expressa questões referentes às dimensões político-insti-tucional e de organização da atenção. Os detalhes sobre a metodologia e a caracte-rização desses indicadores estão publicados em  Viana et al. 9 .Para a mensuração da efetividade do sistema de atenção básica do município consideraram-se duas dimensões: o  Acesso às Ações da Atenção Básica/PSF   e a Integralidade do Serviço , ou seja, se a população referenciada tem assegurado o atendimento. Desses dois componentes cons-truiu-se o indicador de efetividade que identifi-ca três grupos de municípios: (1) não tem inte-gralidade nem acesso; (2) tem integralidade ou acesso universal; e (3) tem integralidade e acesso universal. Em relação às práticas de gestão para a orga-nização da atenção à saúde, a eficácia do Sistema Municipal de Saúde foi mensurada por meio da existência de planejamento e programação das ações de saúde, das características dos sistemas de informação, dos mecanismos de avaliação e monitoramento utilizados, além das estratégias usadas para controle e regulação. Construiu-se um indicador sintético de eficácia da gestão formado por duas dimensões: capacidade de organização  e capacidade de avaliação , crian-do-se quatro grupos de municípios, a partir do cruzamento das classificações de alta ou baixa capacidade de organização e alta ou baixa ca-pacidade de avaliação. Os quatro grupos são: (1) capacidade de organização e de avaliação baixa ; (2) capacidade de organização alta e de avaliação baixa ; (3) capacidade  de organização baixa e de avaliação alta ; e (4) capacidade de organização alta e de avaliação alta . A avaliação da capacidade estrutural (sus-tentabilidade) dos sistemas municipais de saúde e de Atenção Básica dos municípios deu-se por meio de três componentes analíticos: autonomia do Diretor de Saúde em relação a alguns aspec-tos da gestão, qualificação profissional da equipe técnica e estabilidade desta equipe 8 . A percepção dos usuários sobre osserviços de Atenção Básica  A percepção da população usuária dos serviços da rede de Atenção Básica é um elemento es-sencial para a avaliação das políticas de saúde que vêm sendo implementadas nos municípios com mais de 100 mil habitantes do Estado de São Paulo. Com essa finalidade, optou-se por utili-zar o referencial proposto por Starfield 10 , que se desdobra em dimensões de avaliação da Atenção Básica à saúde, denominadas de: acessibilidade, porta de entrada, elenco de serviços, vínculo, coordenação, orientação familiar, orientação co-munitária e formação profissional 11 .Os sistemas de saúde que cumprem os pre-ceitos contidos nessas dimensões vêm apresen-tando melhor desempenho, mesmo após o con-trole de variáveis como renda per capita , uso de tabaco e álcool e número de médicos 12,13,14,15 .Dessa forma, as dimensões da Atenção Bási-ca propostas por Starfield 10  se revestem de es-pecial importância para avaliação de serviços de atenção primária de saúde, permitindo inclusive comparações com o desempenho de serviços si-milares em outros países.Optou-se pela utilização do instrumen-to Primary Care     Assessment Tool   (PCAT), ela-borado por Johns Hopkins University Primary Care Assessment Tool.   Esse instrumento foi adaptado e validado para o Brasil por Almeida & Macinko 11,16  por meio de sua aplicação em município de médio porte no Estado do Rio de Janeiro. O PCAT se estrutura em um questionário com oito blocos, cada um destes abrangendo as di-mensões propostas para a análise de modalidade de assistência na Atenção Básica. O instrumento é composto por cerca de cem perguntas, distri-buídas pelos blocos correspondentes às dimen-sões da Atenção Básica. Cada pergunta contém sete possibilidades de resposta (nunca, quase nunca, algumas vezes, muitas vezes, quase sem-pre, sempre, não sabe), e a sua aferição se dá por meio de escala, na qual 0 (zero) corresponde ao pior desempenho e 5 (cinco) ao melhor. A média aritmética simples das questões de cada bloco apura o índice daquela dimensão, e por sua vez, a  ATENÇÃO BÁSICA E DINÂMICA URBANA S83 Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 24 Sup 1:S79-S90, 2008 média aritmética simples destes leva ao índice de avaliação geral de atenção básica (IAB). Para a aplicação dos questionários em usuá-rios de saúde foram selecionados 12 municípios do Estado de São Paulo, dois em cada cluster   da pesquisa 8 . Os municípios escolhidos foram: Em-bu e Guaratinguetá ( cluster   1); Cubatão e Santo  André ( cluster   2); Barretos e Guarulhos ( cluster   3); Araçatuba e São Carlos ( cluster 4); Ribeirão Preto e Rio Claro ( cluster 5); Botucatu e São Paulo ( cluster   6). Já o processo de amostragem utilizado no Município de São Paulo foi o de conglomera-dos em três estágios: unidade de saúde, dias e usuários. As unidades primárias de amostragem foram sorteadas com probabilidade proporcio-nal ao tamanho. Foi utilizado como medida de tamanho de cada unidade de saúde o número de usuários diários, estimado pelo produto entre o número de médicos existentes e o número espe-rado (20) de consultas diárias. Nos demais municípios, os conglomerados foram realizados em dois estágios: unidades e usuários; considerando um alfa de 5%, um β  de 20% e o erro amostral de 10%. Tomando-se por referencia a dinâmica urbana atual dos municí-pios paulistas, cabe indagar se a avaliação dos serviços de Atenção Básica pelos usuários ad-quire perfis distintos a depender desta dinâmi-ca. Desse modo, optou-se por comparar os re-sultados aferidos a partir de uma classificação dos municípios selecionados, baseada em algu-mas das principais características das dinâmicas urbanas existentes no Estado de São Paulo no universo dos municípios com mais de 100 mil habitantes. Essa classificação foi inspirada na propos-ta da Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados (Fundação SEADE. Informações muni-cipais. http://www.seade.gov.br, acessado em Out/2005), em que os municípios paulistas com mais de 100 mil habitantes podem ser divididos em: (a) municípios de regiões metropolitanas, subdividindo-os em municípios pólo (município sede da região) e franjas metropolitanas (restante dos municípios da região); (b) aglomerados ur-banos, municípios com importante papel regio-nal, que estabelecem fluxos diretos com a capital paulista; (c) centros urbanos, cidades que apesar de terem mais de 100 mil habitantes são menos dinâmicas economicamente e na sua maioria se localizam fora da dorsal paulista, ou seja, podem ser concebidos como áreas de expansão econô-mica do estado. O Município de São Paulo, que possui uma população superior a 10 milhões de habitantes constitui caso particular neste univer-so. Utilizando-se essa classificação, os resultados do Município de Barretos não puderam ser com-putados, pois o mesmo não é considerado centro urbano pela Fundação SEADE. Apresentação dos resultados  A dinâmica urbana é um recorte que permite uma análise integrada e comparativa entre os clusters  , os Modelos e os indicadores de Atenção Básica gerados no âmbito da pesquisa. Clusters   da pesquisa e dinâmica urbana Os resultados da pesquisa mostraram que há uma grande heterogeneidade em relação ao comportamento dos municípios quando contex-tualizados nos clusters.  A busca de uma compreensão mais abran-gente sobre esses comportamentos heterogêne-os, isto é, de uma compreensão que fosse além do setor saúde, tornou evidente a importância de se incorporar algumas questões referentes ao uso urbano do território nas discussões so-bre os resultados obtidos. Nesse sentido, houve a preocupação em fazer um recorte da dinâmica urbana em municípios pertencentes às regiões metropolitanas e municípios do interior paulista, isto é, que estão fora destas regiões. Esse recorte é importante porque as regiões metropolitanas guardam um passado, um pre-sente e um futuro marcados por uma concepção política de urbanização que as instituiu e que as rege por meio de projetos metropolitanos, reali-zados ou em potencial de se realizarem. Assim, de acordo com Silva Neto 17 , as regiões metropo-litanas acabam por se caracterizarem como tal a partir desses projetos que vão deixando suas marcas na dinâmica territorial; marcas, estas, que podem representar facilidades ou dificulda-des de realização de novas políticas territoriais de universalização da cidadania. Nesse sentido é que as regiões metropolitanas, por mais novas ou antigas que sejam, representam um projeto político importante em relação ao uso urbano do território que as diferenciam do restante dos municípios do estado.O Estado de São Paulo abriga três regiões me-tropolitanas: a de São Paulo; a de Campinas; e a da Baixada Santista. De acordo com a Empresa Metropolitana de Planejamento (http://www.emplasa.sp.gov.br, acessado em Jan/2007), essas três regiões formam o complexo metropolitano expandido , que se caracteriza por apresentar a maior concentração populacional e de geração de riqueza e investimentos do estado.Dentre os municípios estudados, quando classificados com base nas regiões metropoli-tanas, se verifica que 53,3% destes municípios
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